萬(wàn)他維項(xiàng)目申請(qǐng)補(bǔ)充說(shuō)明

      1.貼在“申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)收入狀況調(diào)查表”的1寸照片需民政部門(mén)或街道辦事處或所在單位（對(duì)在職人員）加蓋壓縫章。此外還需要2張相同的1寸免冠近照，共需3張相同近照，黑白彩色均可。
      2.“患者直系親屬經(jīng)濟(jì)情況登記表”為2張格式完全相同的表格，如果直系親屬多，可以自行復(fù)印，每張表格只能填寫(xiě)一個(gè)人在一個(gè)工作單位的情況，如近五年工作過(guò)多個(gè)單位，應(yīng)分別填寫(xiě)，如表格不夠，可自行復(fù)印。
      3.因?qū)徟�、郵寄材料需要一段時(shí)間，為減少斷藥的風(fēng)險(xiǎn)，初次申請(qǐng)時(shí)1.可以提前向萬(wàn)他維患者援助項(xiàng)目管理辦公室提交以下文件：a.填寫(xiě)患者姓名抬頭的購(gòu)買(mǎi)20微克/支*5支/盒x18盒萬(wàn)他維的發(fā)票b.身份證明、經(jīng)濟(jì)條件證明，然后在服用萬(wàn)他維的第4周末提前7-10天到項(xiàng)目指定醫(yī)生那里去做醫(yī)學(xué)評(píng)估，如評(píng)估通過(guò)可獲得由醫(yī)生填寫(xiě)的“患者醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表”，連同萬(wàn)他維治療前后所有相關(guān)病歷資料用EMS快寄給我們。對(duì)于已入組患者應(yīng)提前7-10天到醫(yī)院指定醫(yī)生處進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，如通過(guò)可獲得由醫(yī)生填寫(xiě)的獲得“患者隨訪表”，連同最近一月新作的各種病歷（必須提供指定醫(yī)生建立的門(mén)診病歷）、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等資料EMS快寄給我們。
      4.初次申請(qǐng)的患者須提供病史、體征及6分鐘步行距離等資料；初始檢查包括右心導(dǎo)管（除非注冊(cè)醫(yī)生認(rèn)可病情不允許做右心導(dǎo)管）和經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)應(yīng)包括：心率、肺血管阻力、肺動(dòng)脈壓（收縮壓、舒張壓和平均壓）、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量、動(dòng)脈和混合靜脈血氧飽和度。請(qǐng)將資料按時(shí)間先后順序、類(lèi)別整理裝訂好。
      5.“患者醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表”和“患者隨訪表”上必須有本項(xiàng)目注冊(cè)醫(yī)院的指定醫(yī)生本人簽字并蓋專(zhuān)用章。
      6.請(qǐng)仔細(xì)閱讀“患者告知書(shū)”及“填表說(shuō)明”有關(guān)內(nèi)容，“患者經(jīng)濟(jì)評(píng)估申請(qǐng)表”中“患者申請(qǐng)告知書(shū)”及“患者保留”頁(yè)請(qǐng)患者自己留下，剩余整本請(qǐng)寄給我們項(xiàng)目管理辦公室。
     7.無(wú)論您是首次被批準(zhǔn)入組領(lǐng)藥還是入組后通過(guò)每月復(fù)審被批準(zhǔn)繼續(xù)領(lǐng)藥，請(qǐng)勿必在接到當(dāng)?shù)卮壬茣?huì)電話領(lǐng)藥通知后于領(lǐng)藥日前3日內(nèi)（含領(lǐng)藥日）找指定注冊(cè)醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)生本人簽字并蓋專(zhuān)用章的萬(wàn)他維處方（不超過(guò)1個(gè)月藥量），攜帶此處方去藥房領(lǐng)藥。
     8.特別強(qiáng)調(diào)：入組患者每次必須由患者本人帶齊相關(guān)證件親自到指定發(fā)藥點(diǎn)領(lǐng)藥，不可由他人或親友代領(lǐng)。

中華慈善總會(huì)萬(wàn)他維項(xiàng)目管理辦公室
2008年5月