低分子肝素與單硝酸異山梨酯注射液治療頑固性心絞痛30例療效觀察

　　頑固性心絞痛是指對傳統的抗心絞痛藥物均無效,又不適合做冠狀動脈內介入治療和冠脈搭橋術的心絞痛。頑固性心絞痛的確立必須符合兩個標準:(1)病人存在客觀的心肌缺血的依據［經運動試驗、激發試驗、冠狀動脈(冠脈)造影證實］,并產生嚴重的心絞痛癥狀。(2)所有現存的治療心絞痛的方法均無效,經心血管介入醫生和心外科醫生會診后認為不適合做冠脈內介入治療或冠脈搭橋術。據估計,美國每年大于10萬人被診斷為頑固性心絞痛［1］。這些病人的存在是對心絞痛治療的重大挑戰,也促進了對頑固性心絞痛治療的新的探索。我院自2004年1月~2006年6月，使用低分子肝素（速碧凝，由法國賽諾非公司生產）及單硝酸異山梨酯注射液（科爾樂，由浙江康健藥業有限公司生產）治療頑固性心絞痛30例，取得滿意療效，現報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料和診斷標準 全部病例均系住院患者，均符合1979年WHO推薦的冠心病診斷標準。本組30例中，男23例，女7例，年齡40~75歲，平均60歲，其中不穩定性心絞痛23例，自發性心絞痛4例，混合性心絞痛3例，ECG ST段下移0.05~0.1 mV 13例，ST段抬高4例，T波倒置23例。

　　1.2 治療方法 全部病例均在常規治療的基礎上（如吸氧、消心痛、速效救心丸等）加用低分子肝素（速碧寧）0.4 ml腹壁皮下注射，每日2次，單硝酸異山梨酯葡萄糖液（科爾樂）100 ml（其中含單硝酸異山梨酯20 mg），1次/d靜點（10~12滴/min），7天為1個療程。

　　1.3 注意事項 治療期間每天查1次ECG及心肌酶，出血時間血小板計數及血紅蛋白定量治療前后各查1次。

　　1.4 療效判定標準 顯效：1個療程后，心絞痛發作消失或基本消失，心絞痛分級按1972年加拿大心血管協會對勞力性心絞痛制訂的分級標準方案，改善2級或2級以上；有效：1個療程后，心絞痛發作次數減少一半以上，心絞痛改善1級；無效：1個療程結束后，心絞痛發作次數無明顯減少，心絞痛分級無變化。

　　2 結果

　　1個療程后全部病例有效，其中8例24 h見效，病痛時間縮短，程度減輕，13例72 h見效，余9例7天后心絞痛均得到控制。18例患者心功能改善2級以上，占60%，12例患者心功能改善1級以上，占40%，ECG與治療前相比，ST段下移平均上抬0.05~0.1 mV，T波倒置平均上抬0.144 mV，ST段抬高2例全部回到等電位線。

　　3 討論

　　所謂頑固性心絞痛往往指心絞痛的疼痛嚴重程度超過典型心絞痛，歷時更長（可超過15～30 min），常伴血壓下降或升高，患者常有面色蒼白、出冷汗，單純舌下含服硝酸甘油常難以緩解，即使暫時緩解后又易發作。從心絞痛分類來看，頑固性心絞痛屬高危期不穩定型心絞痛，常包括以下幾種類型心絞痛：原屬穩定型心絞痛變為惡化性心絞痛，心肌梗死（心梗）前心絞痛，初發型心絞痛，自發性心絞痛，尤其是變異性心絞痛，心梗后心絞痛以及急性冠脈綜合征中的嚴重心絞痛，甚至有學者將伴有少量心肌壞死（常規心電圖和心肌酶學尚難判定心梗者）的無Q波性心肌梗死也包括在內。因此，在頑固性心絞痛發作時其心電圖可表現為比通常心絞痛發作時ST壓得更低或抬得更高、持續時間更長，但不出現病理性Q波，心肌酶學及心肌肌鈣蛋白檢查雖未達到診斷心肌梗死的水平，但可有輕度升高，表明心肌有嚴重缺血、損傷，且有可能伴有少量心肌壞死。從治療角度而言，頑固性心絞痛通常是指按常規內科治療，包括硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和β-受體阻滯劑均難以控制的心絞痛，即難治性心絞痛。由此可見，頑固性心絞痛往往是冠脈病變加重和急劇惡化的一種表現，屬臨床危重癥，如不及時治療，將發生嚴重的后果。頑固性心絞痛其機制為冠狀動脈粥樣硬化逐漸加重和冠脈血栓形成，而冠脈血栓形成主要在于冠脈硬化斑塊潰瘍、裂縫和破裂，冠脈痙攣，致管腔狹窄導致內皮細胞損傷和凝血功能異常。

　　肝素（SH）主要通過抑制凝血酶及Xa因子的活性而發揮抗凝，抗血栓形成的作用。速碧寧是普通肝素通過化學分解，酶催化裂解等方法制得的分子量比較小的肝素片段，它在藥效方面較SH有明顯的優勢。Quyynnri等報道：（1）低分子肝素能促進心肌缺血患者的側支循環形成，增加心肌血氧供應，改善心肌缺血。（2）低分子肝素具有高度抗Xa因子和抗凝血酶活性，同肝素相比抗Xa因子的作用較強而抗凝血酶的作用較弱。（3）體內激活的血小板可釋放血小板因子4（PF4），從而抑制肝素的作用，低分子肝素受PF4抑制作用則小得多。（4）低分子肝素有更強的促進纖維蛋白溶解作用。同SH相比低分子肝素對血小板的抑制作用小，導致血小板減少發生率低，增加血管通透性而加重出血的作用也小得多。因此，在相同的出血危險下，低分子肝素可較SH發揮更高的抗凝，抗血栓形成的作用。（5）低分子肝素可逆轉患者的高凝狀態，具有明顯的抗凝和抗血栓作用［2］。（6）低分子肝素與血漿蛋白酶非特異性結合力低，有較好的生物利用度，半衰期長，能每日2次皮下注射給藥，出血危險性少，不需要實驗室監測PF4。

　　單硝酸異山梨酯葡萄糖液（科爾樂）屬于硝酸鹽類藥物，它能擴張小靜脈減輕心臟前負荷，對小動脈有擴張作用，因此能有效地減少心臟做功，降低耗氧量，可提高心絞痛閾值。從而有效控制心絞痛的發作。

　　從臨床應用觀察體會到，低分子肝素和硝酸異山梨酯注射液治療頑固性心絞痛是有效的，而且皮下注射操作簡單、副作用少、療效滿意，值得臨床推廣應用。（參考文獻：低分子肝素與單硝酸異山梨酯注射液治療頑固性心絞痛30例療效觀察，劉庶珠，中華現代內科學雜志2007年第4卷第1期）

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