微創(chuàng)與開顱治療高血壓腦出血臨床分析

　　高血壓腦出血是一種比較危險(xiǎn)的急性腦血管病，死亡率和致殘率極高，治療效果難盡人意。目前國內(nèi)外治療高血壓腦出血的方法較多，療效不一，隨著對高血壓腦出血外科治療手段的增多，使得腦出血的死亡率不斷降低，使患者預(yù)后的生存質(zhì)量不斷提高。現(xiàn)將本院自2003～2006年采用微創(chuàng)穿剌血腫碎吸術(shù)與開顱血腫清除治療76例高血壓腦出血的臨床報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組76例，男61例，女15例，年齡50～86歲，平均年齡78歲。均有高血壓史，23例伴有糖尿病。經(jīng)CT掃描為：殼核出血42例，腦葉出血16例，丘腦出血12例，小腦出血6例；出血血腫量30～100ml，平均65ml。術(shù)前深昏迷21例，淺昏迷33例，嗜睡和朦朧狀態(tài)13例，昏迷伴腦疝9例。術(shù)后并發(fā)肺部感染27例，尿路感染36例，上消化道出血39例。開顱血腫清除38例，微創(chuàng)穿剌血腫碎吸術(shù)治療38例，開顱手術(shù)加腦室引流16例，穿剌血腫碎吸術(shù)加腦室引流9例，微創(chuàng)術(shù)后因繼續(xù)出血再次開顱手術(shù)2例。

　　1.2 治療方法 (1)應(yīng)用YL-1型一次性使用穿剌針行顱內(nèi)血腫穿剌粉碎清除術(shù)：在CT機(jī)下定位及結(jié)合頭顱CT解剖固定標(biāo)志確定穿刺部位、方向及進(jìn)針深度，選擇適合長度，在特制電鉆作用下直接鉆入血腫中心，抽出液太及部分半固態(tài)血腫，固態(tài)血腫通過粉碎器注入5ml的生理鹽水稀釋尿繳酶1～5萬單位，夾管3～4h后放開引流，可反復(fù)上操作，每天2～3次，一般2～4d基本能清除血腫。(2)手術(shù)采用常規(guī)開顱血腫清除（必要時(shí)去骨瓣減壓），術(shù)后常規(guī)給予止血藥物、抗生素、脫水劑及控制血壓、血糖，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。按1995年第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，以治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步計(jì)算有效率。

　　2 結(jié)果

　　2.1 微創(chuàng)穿剌血腫碎吸術(shù)治療38例，基本治愈20例，顯著進(jìn)步7例，進(jìn)步3例，無進(jìn)步3例，死亡5例。（1）出血6h內(nèi)手術(shù)11例；第1次基本吸出血腫3例，吸出血腫超過一半4例，少于一半2例，2例因術(shù)繼續(xù)出血轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。術(shù)后1～7d復(fù)查CT，基本吸出血腫7例，殘留血腫 0～20ml 3例。（2）出血在6h～3d手術(shù)21例；第1次基本吸出血腫3例，吸出血腫超過一半有5例，少于一半有7例，5例只抽出少量，后經(jīng)反復(fù)碎吸溶解后逐漸排出，術(shù)后1～7d復(fù)查CT，基本吸出血腫11例，殘留血腫0～20ml 7例。（3）出血后3d才手術(shù)8例，第1次基本血腫吸除1例，吸出血腫超過一半有4例，少于一半有3例，后經(jīng)反復(fù)碎吸溶解后逐漸排出，術(shù)后1～7d復(fù)查CT，基本吸出血腫7例，殘留血腫10～20ml 1例。

　　2.2 開顱血腫清除30例，其中臨床基本治愈11例；顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步3例，無進(jìn)步4例，死亡6例。開顱去骨瓣8例；顯著進(jìn)步1例，進(jìn)步1例，無進(jìn)步2例，死亡例4例。

　　2.3 2例因微創(chuàng)術(shù)后繼續(xù)出血。高血壓性腦出血在6h內(nèi)出血尚未完全停止［1］，且有報(bào)道在發(fā)病6h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺術(shù)者再出血發(fā)生率高于6h后穿刺者［2］，再次開顱手術(shù)。進(jìn)步1例，死亡1例。

　　3 討論

　　外科手術(shù)治療高血壓腦出血的目的是清除血腫、止血、防止和減輕再出血，降低顱內(nèi)壓，以達(dá)到救命目的；同時(shí)術(shù)后有利于減輕腦水腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，減輕殘廢率，提高生存率和生存質(zhì)量。但圍繞高血壓腦出血的手術(shù)治療方法，眾說不一，始終難有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，致于手術(shù)時(shí)機(jī)達(dá)到最佳效果，已困擾從事神經(jīng)外科工作者多年。分析本組病例治療結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)，認(rèn)為其適應(yīng)證如下：傳統(tǒng)的手術(shù)方法為骨窗開顱或骨瓣開顱進(jìn)行清除血腫，優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意，減壓充分，必要時(shí)可去骨瓣減壓，適用于各種類型的顱內(nèi)血腫。但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，致殘率高，患者負(fù)擔(dān)大，且因高齡、腦疝晚期，或不能耐受手術(shù)。另外高血壓腦出血，若出血部位太深，開顱手術(shù)創(chuàng)傷則較大，遠(yuǎn)期及近期預(yù)后均較差［3］。故也有其不足之處。而微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，出血少、腦組織暴露少，使得術(shù)后患者意識(shí)障礙恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡和植物生存狀態(tài)的發(fā)生率下降。急診情況在床邊進(jìn)行，且患者負(fù)擔(dān)小，術(shù)后病死率及致殘率低。但微創(chuàng)有時(shí)很難第一抽盡血腫，均需多次尿激酶溶解碎吸引流才能解決，又不能直視下止血，對再出血問題及繼續(xù)出血還要再次開顱手術(shù)。

　　近幾年來，血腫清除的方式普遍采用微創(chuàng)手術(shù)的方法取得了良好效果［4］。應(yīng)用微創(chuàng)治療應(yīng)掌握的適應(yīng)證:（1）對于病情相對穩(wěn)定，基底節(jié)出血量在30～50ml，中線結(jié)構(gòu)輕度移位小于0.5cm，嗜睡或淺昏迷者;（2）丘腦出血20～30ml，如果破入腦室者，宜行加側(cè)腦室外引流術(shù);（3）皮層及下出血小于50ml，患者昏迷程度較輕，中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5cm;（4）高齡不耐受或不接受即使已達(dá)到開顱手術(shù)指征亦可行血腫定向穿刺抽吸術(shù);（5）小腦出血10～15ml。以上患者對于術(shù)前意識(shí)障礙較輕者選擇微創(chuàng)手術(shù)效果更好。同時(shí)在微創(chuàng)治療同時(shí)必須準(zhǔn)備開顱的可能，本組2例因術(shù)中繼續(xù)出血轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。

　　開顱血腫清除適合于出血量大于50ml，中線結(jié)構(gòu)受壓移位大于0.5cm的基底節(jié)區(qū)出血，丘腦出血大于30ml，也應(yīng)考慮開顱手術(shù)清除血腫。但即使血腫小于50ml病情進(jìn)展速度較快，意識(shí)障礙迅速加深者, 或腦疝或腦疝早期的病人應(yīng)早期開顱手術(shù)清除血腫，同時(shí)去骨瓣手術(shù)在減壓效果上仍體現(xiàn)了其優(yōu)越性［5］，小腦出血大于15ml，均應(yīng)開顱清除血腫。綜上所述，通過本級(jí)病例分析，微創(chuàng)與開顱清除血腫各優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)病情選擇適宜的手術(shù)方法或二者結(jié)合運(yùn)用以達(dá)最佳治療效果。（參考文獻(xiàn)： 微創(chuàng)與開顱治療高血壓腦出血76例臨床分析，王盛，中國熱帶醫(yī)學(xué)雜志2007年第7卷第11期 ）

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