心律失常-房室傳導(dǎo)阻滯

　Ⅰ度房室阻滯　ECG示每個P波后有QRS波群,但PR間期較正常長(通常＞0.22秒,.Ⅰ度心臟阻滯無癥狀,且可為生理性的,常見于訓(xùn)練有素的運(yùn)動員,青年人以及迷走張力增高者.在急性風(fēng)濕熱和結(jié)節(jié)病累及心臟者,PR間期延長,對就業(yè)和醫(yī)療保險有醫(yī)學(xué)法律上的意義.即使Ⅰ度房室阻滯發(fā)生于病人,治療前尚需作進(jìn)一步檢查.Ⅰ度房室阻滯為地高辛作用的常見表現(xiàn)(不提示中毒).

　　Ⅱ度房室阻滯　P波后不都隨以QRS波群.有三種類型：文氏或莫氏Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯,PR逐漸延長,在脫落一個QRS波群以后重建房室結(jié)的傳導(dǎo),周而復(fù)始；莫氏Ⅱ型阻滯,PR間期固定,但間隔數(shù)次脫落1個QRS波群；高度阻滯,在P波與QRS波群之間有數(shù)學(xué)關(guān)系,即2:1,3:1等,癥狀少見.其重要性在于有完全性阻滯的危險.傳統(tǒng)的看法是高度阻滯與莫氏Ⅱ型阻滯比文氏阻滯更嚴(yán)重.但對慢性心血管疾患的病人凡有Ⅱ度房室阻滯者均應(yīng)考慮預(yù)防性植入心臟起搏器.

　　Ⅲ度房室阻滯(完全性心臟阻滯)　Ⅲ度房室阻滯時,心房和心室之間無電聯(lián)系.生命的維持賴于連接處(房室結(jié)或希氏束)或心室逸搏.逸搏的起搏點愈高,QRS波群愈狹.高位起搏,心率相對較快(＞40次/分),QRS波群亦狹,這是相對可靠的.起搏點位置低,心率慢,QRS寬,但不很可靠.ECG上可見P波,但與QRS波群不相關(guān)聯(lián).

　　Ⅲ度房室阻滯有重要的血流動力學(xué)后果(見下文先天性Ⅲ度阻滯).昏厥,眩暈和急性心力衰竭常見.逸搏心律＞40次/分時,癥狀不急,包括怠倦,體位性低血壓和氣短等.心臟停搏隨時可發(fā)生.

治療

　　因洋地黃引起的完全性房室傳導(dǎo)阻滯,停藥后反應(yīng)良好,以后再用藥時宜以更小劑量謹(jǐn)慎地使用,其間可能需要臨時起搏.并發(fā)于下壁心肌梗死的Ⅲ度房室阻滯用阿托品有效,通常自動緩解.并發(fā)于前壁心肌梗死,提示梗死范圍廣泛,即刻和遠(yuǎn)期預(yù)后嚴(yán)重.心排出量通常由逸搏的心室起搏點維持,但其逸搏心率可能很慢,節(jié)律不穩(wěn)定.應(yīng)緊急植入經(jīng)靜脈起搏電極.在心內(nèi)起搏裝置植入前可用大的電極發(fā)放維持時間較長的電脈沖作體外起搏.一般避免應(yīng)用異丙基腎上腺素.

　　長期治療是安置永久性起搏器.簡單的VV1型起搏器可維持生命,但缺乏心率的反應(yīng).可能使運(yùn)動耐量減低.心率反應(yīng)性起搏器(如由運(yùn)動或溫度激發(fā))很有效.植入操作亦簡單.但功能正常的竇房結(jié)依然激動心房,為心率最好的感受器,因而用DDD起搏器作房室順序起搏在理論上和實踐上均是有益的.

　　當(dāng)完全性房室阻滯隨下壁梗死愈合而消失.不需安裝永久性起搏器.前壁心肌梗死病人Ⅲ度阻滯完全解除的機(jī)會很少,應(yīng)作進(jìn)一步檢查(如電生理,運(yùn)動試驗,24小時動態(tài)ECG)以確定房室結(jié)傳導(dǎo)的可靠性.

　　先天性房室傳導(dǎo)阻滯,安裝起搏器限于嬰兒多次心率低于55次/分,持續(xù)30秒以上并有癥狀者；兒童一天平均心率＜50次/分；以及由于心律失常引起癥狀或有伴隨的心臟疾患.

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