妊娠期外陰陰道的診治及對陰道分娩的影響

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張菊

(貴州省清鎮市中醫院 清鎮 551400)

(按摩與康復醫學2012年9月第3卷第9期(中)總第33期：98-99)

【摘要】目的：探討妊娠期外陰陰道炎的診治及對分娩時造成的影響，即會陰、陰道嚴重裂傷，陰道壁血腫，縫合更困難。妊娠期由于雌激素作用導致陰道微環境改變，妊娠期陰道炎發病率，復發率較高，尤其是較嚴重的外陰陰道炎可能會導致嚴重的陰、陰道嚴重裂傷，甚至可能會發生會陰三度裂傷，故對于嚴重的外陰陰道炎可考慮放寬剖宮產指征。方法：陰道裂傷及陰道壁血腫，導致縫合困難50例進行分析，并進行比較。結果：兩者均有利弊，但對于較嚴重的外陰陰道炎行剖宮產術利大于弊，且新生兒感染很少，而經陰道分娩的可能會發生新生兒感染。

【關鍵詞】妊娠期；外陰陰道炎；會陰；陰道裂傷；割宮產；新生兒感染

陰道是女性生殖感染最常見的疾病，是不同疾病引起的多種陰道黏膜炎性疾病的總稱，且目前陰道感染性疾病發病率呈高雌激素狀態，高雌激素有利于引導內厭氧菌的生長，陰道上皮細胞糖原積聚增多，乳酸增多，有利于適應酸性環境的病原體生存，有助于病原體的粘附，易于感染；此外，妊娠期黃體酮水平增加可提高白色家絲酵母菌對陰道鱗狀上皮細胞的粘附性。妊娠期陰道壁充血，滲出增加，白帶增多，外陰陰道濕潤有利于病原體的繁殖。妊娠期常見陰道炎通常沒有癥狀，但可導致多種不良影響。細菌性陰道病是正常人陰道內存在的一組微生物(包括陰道加德納菌、普雷沃菌消化鏈球菌、紫單胞菌、動彎桿菌及人型支原體等)異常增多，產生過氧化氫的乳酸桿菌減少或消失，導致陰道微生態失調的一組臨床癥侯群。由于陰道菌群失調，多種厭氧菌增殖，生產磷脂酶、前列腺炎，進而容易發生胎膜早破、早產、羊水感染、絨筆膜羊膜炎、產后子宮內膜炎滴蟲可波及尿道而引起尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染，容易導致胎膜早破，早產，滴蟲還回吞噬精子而引起繼發性不孕，白色假絲酵母菌可以引起羊膜內感染。

1 妊娠期陰道壁

妊娠期陰道壁是由大量存在于正常陰道菌群中多種厭氧菌增值引起的，期中最多的是加德納菌，同時產生過氧化氫的乳酸桿菌減少。其發病機制尚不明確，推測可能與頻繁性交、多個性伴侶或陰道盥洗使陰道堿化有關。妊娠期細菌性陰道病的臨床診斷標準：①陰道壁刻刀均勻，稀薄，白色分泌物。②胺臭味試驗陽性，10%K0H堿化后分泌物有魚腥臭味。③陰道pH值高于4.5。④線索細胞陽性，生理鹽水圖片上見到線索細胞。上述四項中，有三項陽性即可診斷為細菌性陰道病。細菌性陰道病，還可以通過對陰道分泌物進行直接革蘭氏染色診斷，其敏感度為97%，特異度為79%，而且革蘭染色易實施、應用廣、不同觀察者之間在顯性高。治療：本病與不良妊娠結局如羊毛絨毛膜炎、胎膜早破、早產有關，任何有癥狀的細菌性陰道病孕婦及無癥狀的高危婦若有胎膜早破、早產史者均需治療。由于本病在妊娠期合并有上生殖道感染的可能，多選擇口服用藥，甲硝銼200mg，3~4次/天，共用7天；或克林霉素300mg，2次/天，共用7天 甲硝銼是治療細菌性陰道病的第一代藥物，也可用替硝唑或奧硝唑，林可霉素常用于妊娠期或甲硝唑類治療失敗者。細菌性陰道病在孕前、產前及產后都推薦口服甲硝唑治療，也可以陰道內給予甲硝銼凝膠或克林素軟膏(該治療措施來源于臨床經驗，尚無相關的前瞻性研究)，250mg，3次/天，共用7天或375mg，2次/天，共用7天，有效率90%。妊娠期推薦系統治療推遲到孕中期，此時胎兒的器官已經基本發育完全。若臨產發生細菌性陰道病，并有嚴重的外陰充血、水腫及陰道壁嚴重充血時，為避免發生嚴重的會陰、陰道裂傷，導致縫合困難，切口愈合不良時，可考慮放寬剖宮產指征。

2 妊娠期假絲酵母菌性陰道炎的診治

假絲酵母菌性陰道炎可由多種假絲酵母菌引起，白色假絲酵母菌占80%~90%。妊娠期陰道微環境改變，糖原增加，酸度增高，使陰道假絲酵母菌性陰道炎的發生增加。根據流行情況、臨床表現、微生物學等，可分為兩類：單純性：散發或非經常發作，輕度或中度，病原菌為白色的假絲酵母菌，宿主免疫功能正常；復雜性：復發性或經常發作，重度，非白色假絲酵母菌，宿主糖尿病未控制、免疫力低下、妊娠婦女應用免疫抑制劑，10%~20%的女性會發生復雜性外陰陰道假絲酵母菌病臨床上主要表現為外陰和陰道瘙癢，灼痛，嚴重時坐臥不安，還可伴有尿頻、尿急及性交痛等，無臭分泌物。檢查可見外陰紅斑疹、水腫、抓痕和特征性的粘附于陰道壁的白色乳酪樣或豆渣樣的白帶。診斷：①顯微鏡檢有癥狀感染患者的10%氫氧化鉀標本懸液有典型的芽孢和假菌絲。② 陰道分泌物培養或其他試驗結果為假絲酵母菌陰性。外陰陰道假絲酵母菌病好發于pH值正常或小于4.5的陰道微環境。

治療：妊娠期以局部治療為主，禁用口服唑類藥物。局部應用抗真菌治療的有效率為70%~90%，主要是應用咪唑類藥物，咪康唑，特康唑、布康唑，這些藥物阻止真菌麥角固醇的合成，導致細胞壁破換。期中除非嚴重系統性感染，為避免發生此情況，可考慮放寬剖宮產指征。

3 妊娠期滴蟲性陰道炎的診治

滴蟲性陰道炎是由陰道毛滴蟲引起的，可經性交直接傳播和間接傳播，陰道毛蟲適于在溫度25~40攝氏度、pH值5.2~6.6的潮濕的環境中生長。

治療：妊娠期滴蟲性陰道炎是否用甲硝唑治療，目前尚有爭議。國內藥物學仍將甲硝唑作為妊娠期的禁用藥物。美國FDA已將甲硝唑歸為妊娠期用藥的B類藥物 美國的CDC2002年推薦甲硝唑2g，單次治療劑量口服。

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