膀胱子宮內膜異位癥的診斷和治療

　　子宮內膜異位癥（endometriosis, EMS），又稱內異癥，是具有生長功能的子宮內膜組織異位到子宮腔以外的病變，是育齡婦女的一種常見病，但異位到膀胱者少見。為加深對膀胱EMS的認識，現將我院1992-2006年收治的8例病例報告如下。

　　目的：探討膀胱子宮內膜異位癥（endometriosis, EMS）的診治方法。方法：回顧性分析我院1992-2006年收治的8例EMS患者的診治經過及隨訪結果；術前均行膀胱鏡檢查及取組織病檢明確診斷，常規盆腔CT檢查明確病變范圍。結果：膀胱EMS主要表現為與月經密切相關的尿頻、尿急、尿痛、下腹脹痛、鏡下或肉眼血尿等；8例膀胱EMS患者中6例既往有手術史者均為內在型，2例無手術史者為孤立型；孤立型2例行經尿道電切術，內在型6例行膀胱部分切除術，其中2例與子宮黏連緊密而無生育要求者加行子宮切除，術后均Ⅰ期治愈，隨訪1年無復發。結論：下尿路癥狀與月經密切相關時應高度懷疑EMS可能，膀胱鏡及病理學檢查是其最有價值的診斷方法；膀胱部分切除是內、外在型EMS者治療的首選方法，或根據情況加行子宮、卵巢手術，孤立型EMS者行經尿道電切療效亦確切。

　　1 資料與方法1.1 臨床資料 本組8例膀胱EMS,年齡32-51歲，平均（36±4.3）歲，病程2個月-3年，平均（1.5±0.4）年。8例患者中有子宮肌瘤手術史者4例，子宮全切術者2例，無手術史者2例。臨床表現與經期密切相關的尿頻、尿急、尿痛、下腹脹痛等6例，均有鏡下或肉眼血尿，無癥狀肉眼血尿2例。

　　1.2 診斷方法 8例均常規行膀胱鏡、病檢及盆腔CT檢查。其中6例有手術史者經膀胱鏡檢發現病變位于膀胱后壁者5例、頂部1例，直徑0.5-2.0cm,平均（1.4±0.2）cm,表現為淡藍色至紫紅色隆起或贅生物，CT顯示突入膀胱腔內實性占位，侵及膀胱全層及膀胱外，2例與子宮關系密切，屬內在型EMS.另有2例無手術史者膀胱鏡檢發現膀胱后壁局限性隆起，直徑0.8cm、1.2cm,黏膜光滑，黏膜下有褐色出血灶，CT顯示占位突入膀胱腔，局限于膀胱壁內，屬孤立型EMS.8例均取組織做病理學檢查明確診斷。

　　1.3 治療方法 6例內在型EMS行膀胱部分切除術，切除范圍包括病變組織及周圍炎性瘢痕，其中2例與子宮黏連緊密而無生育要求者加行子宮切除。2例孤立型EMS行經尿道電切術，術中見黏膜下組織淡藍色，電切至膀胱深肌層正常組織，術后留置導尿管2周。8例患者術后均經病檢明確診斷。

　　2 結 果8例患者臨床癥狀均消失，尿液檢查均無肉眼或鏡下血尿，術后均Ⅰ期治愈，隨訪1年無復發。

　　3 討 論子宮內膜異位癥（endometriosis, EMS）1921年由Judd[1]首先報道，多發生于30-40歲的婦女，常見的病變部位包括卵巢、宮骶韌帶、子宮直腸窩、盆腔腹膜、輸卵管和宮頸等，但發生在泌尿系者少見，僅占1%-3%.其中病變累及膀胱占83%,輸尿管占15%,腎臟和尿道各占1%[2].發生于膀胱者90%病變位于膀胱后壁和頂部，個別位于輸尿管開口的下方[3]或膀胱前壁。膀胱EMS可分為內在型（病變累及逼尿肌）及外在型（病變僅累及膀胱的漿膜表面），其中膀胱內在型患者約50%有盆腔手術史[4],但也有無盆腔內病變及盆腔手術史的孤立型EMS的報道[5].EMS發生機理尚未明確，目前有三大學說：①1889年Iwanoff提出的體腔上皮化生學說；②移植學說，包括經血逆流學說、淋巴播散學說、血行播散學說、醫源性播散學說；③胎生上皮由來學說（來源于苗勒氏管殘跡）。另外，激素影響、免疫以及局部環境等因素也起著重要作用，但它們只是改變內膜的歸宿和異位容受的附加因素。

　　異位的內膜不僅組織學上有子宮內膜的腺體、間質及血管等組織，功能上也受卵巢激素的調節而發生與子宮內膜相一致的周期性變化。故發生于膀胱的EMS內在型者多表現為與月經周期密切相關的尿頻、尿急、尿痛、下腹脹痛等，另外，1/3有較嚴重的經期血尿，經期過后癥狀緩解或部分緩解。病變位于輸尿管開口附近者可導致腎盂積水，表現為患側腰腹疼痛或高血壓，能使25%-43%的腎臟功能喪失[6].外在型者可無明顯尿路刺激癥，僅表現為經期相關的下腹脹痛或壓迫感。膀胱鏡及腹腔鏡是診斷膀胱EMS的有效方法，但確診需依靠組織病理學檢查。影像學檢查雖不能確定腫物性質，但能了解病變、膀胱與子宮、卵巢的關系，及病變對上尿路的影響，可用于輔助診斷、綜合了解病情及決定治療方案。

　　膀胱EMS的治療應根據病變的范圍、年齡、生育要求、泌尿系癥狀的程度以及是否合并其他部位的EMS病變等綜合考慮。藥物治療包括：孕酮受體調節劑、GnRHa類、GnRH拮抗劑、芳香化酶抑制劑、腫瘤壞死因子α抑制劑、血管發生抑制劑、金屬蛋白酶抑制劑、免疫調節劑和雌激素β受體拮抗劑等。Westney等 [4]認為激素治療對膀胱子宮內膜異位癥是有效、可行的，尤其對于年輕有生育要求的患者術后可選用激素類藥物抑制其生長。但由于停藥后易復發且有惡變可能，故藥物治療僅為姑息性手段或術后輔助用藥，并且治療期間應定期檢查。

　　手術治療應為首選方案，其中膀胱部分切除術為最合適的治療方法，應完全切除病變及病變周圍的炎性和瘢痕組織，術后罕見復發者。膀胱內有局限病變者可行經尿道電切術，但不易徹底切除病灶，若切除過深容易導致膀胱穿孔，所以不推薦為首選方案。如果患者還存在盆腔其他部位EMS病變，則可根據患者的年齡、生育要求等綜合考慮，行保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手術。

　　我院收治的8例患者中，6例內在型EMS行膀胱部分切除術，切除范圍包括病變組織及周圍炎性瘢痕，其中2例與子宮黏連緊密而無生育要求者加行子宮切除；2例孤立型EMS行經尿道電切術，均Ⅰ期治愈，隨訪1年無復發。總結我院診治經驗認為，膀胱是泌尿系EMS的最好發部位，下尿路癥狀與月經密切相關時應高度懷疑EMS可能，膀胱鏡、腹腔鏡及病理學檢查是其最有價值的診斷方法。膀胱部分切除是內、外在型EMS者治療的首選方法，或根據情況加行子宮、卵巢手術，孤立型EMS者行經尿道電切療效亦確切。

　　參考來源：《膀胱子宮內膜異位癥的診斷和治療》臧光輝，杜廣輝，郭小林，《現代泌尿外科雜志》2008年第12卷第3期

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