妊娠早期行妊娠糖尿病篩查是否合理？

　　大多數研究顯示，妊娠糖尿病在妊娠24周后診斷則疾病風險1和治療獲益2將受到限制。這些數據為妊娠24周開始普篩妊娠糖尿病提供了理論基礎。國際糖尿病和妊娠研究協會（IADPSG）3修訂的診斷標準和WHO均支持妊娠糖尿病診斷應符合以下一項或多項標準4：空腹血糖為5.1-6.9 mmol/L、75g口服葡萄糖耐量試驗后1小時餐后血糖≥10.0 mmol/L、2 h餐后血糖介于8.5-11.0 mmol/L3,4。IADPSG雖不建議妊娠24周之前常規篩查妊娠糖尿病，但是建議妊娠期高血糖風險較大的人群在妊娠早期盡早篩查臨床糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L、HbA1c≥6.5% [41mmol/mol]或隨機血糖≥11.1 mmol/L）3 。

　　但是，早期篩查會導致輕度高血糖檢出率的增加。一項多種族隊列研究研究顯示5，利用IADPSG修訂前標準，早期妊娠糖尿病患病率約為30%；一項加利福尼亞隊列顯示，早期試驗下妊娠糖尿病發病率加倍6。早期妊娠糖尿病的診斷極其管理標準存在很大的不確定性。

　　關于早期妊娠糖尿病診斷的定義尚無共識存在。IADPSG推薦，妊娠24周前妊娠糖尿病的診斷應基于空腹血糖在5.1-6.9 mmol/L3。但是，這種較低臨界值已受到部分挑戰。因為此范圍對妊娠24-28周妊娠糖尿病的預測作用較差7。由于妊娠期空腹血糖會自然降低，還有可能導致疾病的過度診斷8。最近，中國提出早期妊娠糖尿病的診斷應基于空腹血糖介于6.1-6.9 mmol/L9，但這需要在其他種族確認。

　　WHO已經擴大了IADPSG有關早期妊娠糖尿病的診斷標準。高血糖和不良妊娠結局研究1顯示，不良妊娠結局風險會隨著口服葡萄糖耐量試驗中1h和2h血糖水平而增加（妊娠24周后）。但是，由于妊娠早期規范化的母親數據缺乏，因此支持早期妊娠糖尿病閾值的證據不足。McIntyre等人10反對利用IADPSG空腹血糖閾值或負荷后口服葡萄糖耐量試驗葡萄糖閾值來診斷早期妊娠糖尿病，并表示早期HbA1c≥5.9%（41 mmol/mol）有助于不良妊娠結局高危人群的確定。這一建議的依據來自新西蘭隊列研究11，研究發現這一HbA1c閾值（中位妊娠47天測定）可篩查出所有妊娠期（臨床）糖尿病案例并可預測不良妊娠結局。然而這一建議的適用性如何，尚未得到廣泛認可12。

　　早期妊娠糖尿病相關風險和治療獲益的證據同樣不清楚。以前的研究有關不良妊娠結局和早期妊娠糖尿病干預獲益的結論不一13,14且糖尿病診斷標準多樣。但是現在測證據清楚顯示，早期妊娠糖尿病（低于臨床糖尿病閾值）與不良妊娠結局風險增加相關5。利用修訂前的IADPSG標準，妊娠24周前（尤其是妊娠早期）診斷為糖尿病且得到治療的女性相較于妊娠24周后得到診斷和治療的女性高血壓、早產、剖宮產、新生兒重癥監護住院、黃疸、大胎齡、巨大兒風險更高5。此外，最近的證據表明，對于隨后診斷為妊娠糖尿病的女性，胎兒生長過度早在妊娠20周便已開始15。盡管產前母親血糖控制良好（妊娠糖尿病的干預從26周開始）16，但后代嬰兒期肥胖的風險增加。妊娠糖尿病檢測和治療延遲不會完全改善胎兒暴露于母體高血糖和血脂異常所產生的長期不良影響。這些研究表明，確定不良母嬰結局高危人群的早期檢測可能合理，即使并未發展成臨床糖尿病。

　　隨著我們對早期妊娠糖尿病認識的加深，迫切需要進一步的研究來評估早期替代治療策略的有效性，包括針對這一高危人群的不同的血糖控制目標、二甲雙胍與胰島素的應用或妊娠期體重增加的控制及改善預后。

　　高血糖進展之前早期（預防）干預可能必要，這需要妊娠糖尿病更加早期、準確的預測。不過，目前為止顯示早期妊娠生活方式干預是否可以預防高危人群在妊娠24-28周時的妊娠糖尿病診斷證據尚不完全，一些研究顯示（如，RADIEL），妊娠糖尿病患病率降低，而其他研究（如，LIMIT和UPBEAT）顯示無影響17。

　　目前的證據表明，伴有早期妊娠糖尿病的女性代表一類高危人群，但是支持早期檢測及治療的證據存在巨大差別。由于目前大部分研究數據來自妊娠24周后人群，因此早期妊娠糖尿病標準治療的方法及相關國際共識缺乏。需要更多高質量研究確定優化試驗和血糖控制的閾值；對于這一高危人群，僅以血糖為中心的替代和預防治療策略的有效性并不充分。而早期妊娠糖尿病高危人群針對性預防或許是避免疾病的最好方法。（來源：醫脈通）

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