膽道疾病：膽囊的解剖生理概要

    膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖膽道起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。

    (一)肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝內(nèi)膽管的左、右肝管為一級支，左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級支，各肝段膽管為三級支。

    (二)肝外膽道(圖43-1)左右肝管和肝總管左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。左肝管細(xì)長，長約2.5^-4 cm，與肝總管間形成約900的夾角;右肝管粗短，長約1-3 cm。在肝門處，一般是左、右肝管在前，肝左、右動脈居中，門靜脈左、右主干在后;左、右肝管的匯合點位置最高，左、右門靜脈主支的分叉點稍低;肝左、右動脈的分叉點最低。

    肝總管直徑為0. 4^-0. 6 cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管，由于這一匯合點高低不同，膽總管一般長約3 cm，最長可達(dá)7 cm.有時肝總管前方有肝固有動脈發(fā)出的肝右動脈或膽囊動脈越過，60o-10%的人有副肝管，1%左右的人可無肝總管，膽道手術(shù)時應(yīng)注意這些解剖變異。

    膽總管肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，長約7-v9 cm，直徑0. 4-0. 8 cm。膽總管分為四段:①十二指腸上段:經(jīng)肝十二指腸韌帶右緣下行，肝動脈位于其左側(cè)，門靜脈位于兩者后方。臨床上膽總管探查、引流常在這個部位施行。②十二指腸后段:行經(jīng)十二指腸第一段后方。其后方為下腔靜脈，左側(cè)有門靜脈和胃十二指腸動脈。③胰腺段:在胰頭后方的膽管溝內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)下行。、④十二指腸壁內(nèi)段:行至十二指腸降部中段，斜行進(jìn)人腸管后內(nèi)側(cè)壁，長約1.5-2 cm. 800o-90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特(Vater)壺腹。壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約肌)，末端通常開口于十二指腸大乳頭。另有150o-20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌，它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。

    膽囊呈梨形，位于肝的膽囊窩內(nèi)。長5-8 cm，寬3-5 cm，容積40^-60 ml;分為底、體，頸三部。底部為盲端，向左上方延伸為體部，體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，三者間無明顯界限。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱H artmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此處。

    膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2^-3 cm，直徑約0. 2-0. 4 cm。膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺璧，稱Heister瓣。

    膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角(Calot三角)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標(biāo)志。

    (三)膽道的血管、淋巴和神經(jīng)膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管周圍相互吻合成叢狀。膽囊、肝總管、膽總管上部由膽囊動脈供血;膽總管下部的血供來自于胰十二指腸動脈及十二指腸后動脈的分支。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈直接匯人門靜脈。

    膽囊的淋巴引流人膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流人位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。

    膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，主要來自腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射;嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。

    (四)膽道的結(jié)構(gòu)肝外膽管粘膜層由單層柱狀上皮構(gòu)成，含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì)胞;肌層含平滑肌和彈力纖維層，受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛;漿膜層由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。

    膽囊粘膜層由高柱狀細(xì)胞組成，具吸收作用;底部含小管泡狀腺體，可分泌粘液。膽囊內(nèi)的眾多粘膜皺9-，能增加濃縮膽汁的能力。肌層內(nèi)層呈縱形，外層呈環(huán)形，夾以彈力纖維。外膜層由結(jié)締組織及肝包膜延續(xù)而來的漿膜形成。

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