非酒精性脂肪性肝病的治療-行為糾正、飲食和運(yùn)動(dòng)

    內(nèi)臟型肥胖是介導(dǎo)脂肪性肝病及其伴同的代謝綜合征發(fā)生的主要影響因素，內(nèi)臟型肥胖者遺傳因素易感性基因和容易貯存能量的節(jié)儉基因與環(huán)境因素有密切相關(guān)。環(huán)境因素、生活行為改變、飲食、運(yùn)動(dòng)、腸菌過度生長(zhǎng)等與脂肪性肝病的發(fā)生有關(guān)。脂肪性肝病治療的基本原則為：（1）去除病因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病及伴隨疾病；（2）進(jìn)行基礎(chǔ)治療包括行為或生活方式干預(yù)、飲食調(diào)整及運(yùn)動(dòng)療法三項(xiàng)基本措施；（3）針對(duì)不同的病理生理特征，因人而異地進(jìn)行階段性和輔助性藥物干預(yù)；（4）終末期肝病進(jìn)行肝移植治療。脂肪性肝病的基礎(chǔ)治療不僅可以治療脂肪性肝病的原發(fā)病因或危險(xiǎn)因素，也可防止脂肪性肝病和多功能代謝不全發(fā)生及阻止其進(jìn)展。   

    行為治療是通過改變患者不良生活習(xí)慣，達(dá)到防治疾病的目的。行為治療是在行為主義理論、條件反射原理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的處理患者和改變不良行為的一整套行為矯正治療方法。需要醫(yī)生不但有肝臟病學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)方面知識(shí)，也應(yīng)具有豐富的心理學(xué)知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到脂肪性肝病的發(fā)生發(fā)展與不良生活飲食、習(xí)慣及嗜好等有關(guān)。如要求患者每周至少2d以上不能喝酒，2周內(nèi)不能有大量飲酒（＞80g/d）。晨起和睡前2h不吸煙。避免濫用中西藥物。糾正不良飲食行為如貪食、偏食、間食、零食、快食、暴飲暴食、周末大吃大喝、不吃早飯、晚餐過多、睡前進(jìn)食、不合理膳食搭配。糾正不良生活行為如多坐少動(dòng)、睡眠紊亂等偏差。調(diào)整心態(tài)和情緒，亦可對(duì)生活方式特點(diǎn)采用日記/自答問卷分析評(píng)估后進(jìn)行糾正。   

    飲食治療的意義在于控制基礎(chǔ)狀態(tài)游離脂肪酸的吸收，控制餐后高脂血癥，減少胰島素抵抗，促進(jìn)脂蛋白對(duì)脂質(zhì)的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加體內(nèi)抗氧化劑的量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和平衡。飲食治療應(yīng)依不同病因不同病情確定其膳食結(jié)構(gòu)。對(duì)于與代謝綜合征相關(guān)的脂肪肝，飲食應(yīng)給均衡熱量、高蛋白質(zhì)飲食，合理分配三大營(yíng)養(yǎng)要素，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維。過高的熱能攝入可使患者體重增加，脂肪合成增多，從而加速肝細(xì)胞脂肪變性，所以合理控制每日熱能的攝入量是治療脂肪肝的首要原則。世界衛(wèi)生組織和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦，在總熱能中，一般蛋白質(zhì)占總熱能的15%～20%（建議1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白,如魚類、蝦、瘦肉、牛奶、雞蛋等）；脂肪占20%～25%；糖類占50%～60%。可溶性膳食纖維可減慢胃排空時(shí)間，延緩腸道糖類吸收，有利于減輕脂肪肝患者餐后血糖升高，改善糖耐量，降低血脂和膽固醇，并能增加飽腹感，使患者能夠耐受飲食控制，因此脂肪肝患者膳食纖維可從20～25g/d增至40g/d左右。此外注意單雙糖攝入＜10g/d，飽和脂肪酸供熱能＜10%，多不飽和脂肪酸＜10%，亞油酸與ω-3脂肪酸比值應(yīng)為5:1～10:1之間，避免ω-3脂肪酸含量不足。在高低密度脂蛋白膽固醇血癥者，膽固醇攝入應(yīng)＜300mg/d。尚需注意提高膳食中天然抗氧化劑食物和礦物質(zhì)的量。而在胃腸手術(shù)、腸外營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不良等所致的繼發(fā)性脂肪肝患者，則根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)需要進(jìn)行有針對(duì)性的補(bǔ)充。   

    運(yùn)動(dòng)療法是針對(duì)疾病的特點(diǎn)，選擇不同體育鍛煉手段或通過增加體育運(yùn)動(dòng)量來進(jìn)行防病治病的方法。運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素作用的靶組織如肌肉、脂肪、肝臟及胰腺本身均有改善作用。運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗，制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)需考慮運(yùn)動(dòng)的種類、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、實(shí)施的時(shí)間及實(shí)施的頻率，還要注意患者的實(shí)際情況。在制定脂肪肝的運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，首先要考慮的是患者的原先基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)條件，以及患者的心肺腦等功能狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)遵循個(gè)體化原則、循序漸進(jìn)原則、兼顧個(gè)人工作性質(zhì)以及全身情況。運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于促進(jìn)肥胖、糖尿病、高脂血癥等所致的營(yíng)養(yǎng)過剩性脂肪肝的消退尤其重要，且可防治其并存的胰島素抵抗和高血壓病等。   

    大多數(shù)脂肪性肝病患者，減重可使大多數(shù)患者恢復(fù)正常，而飲食療法和鍛煉是減重的基礎(chǔ)，減少32216.8kJ（7700kcal）攝入可減少1kg脂肪，按患者每天熱量需要約125.52～167.36kJ（30～40kcal）/kg，可推算出每天需減少多少熱量才能有一定的減重速率。通常每天鍛煉消耗1255.2kJ（300kcal）時(shí)，4個(gè)月可減重4.5kg。每減1%的體重可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶下降10%，而減重10%可改善脂肪肝組織學(xué)變化，但需注意體重驟減＞5kg/月者會(huì)發(fā)生脂肪性肝炎。需氧活動(dòng)每次30min以上，每周3～5次。對(duì)中青年患者，盡可能達(dá)到6h/周以上。最大攝氧量50%～60%的需氧運(yùn)動(dòng)起減肥作用。心率應(yīng)維持100次/min以上，但最多不超過200次/min-年齡，運(yùn)動(dòng)后疲勞感于10～20min內(nèi)消失為宜。運(yùn)動(dòng)需與飲食控制相結(jié)合。長(zhǎng)期需氧鍛煉可使總?cè)�酯酰甘油下降、高密度脂蛋白膽固醇增加，但�?duì)降低低密度脂蛋白膽固醇效果較差。如脂肪性肝病患者在經(jīng)過以上治療3～6月后，其臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)檢測(cè)無改善或不明顯，以及惡化，可考慮應(yīng)用藥物進(jìn)行治療。

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