新版《非酒精性脂肪肝防治指南》評價及討論

   新版指南于今年3月正式公布。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是21世紀全球重要的公共健康問題之一，亦是我國愈來愈重要的慢性肝病問題。NAFLD是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史。（

　　新版指南于今年3月正式公布。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是21世紀全球重要的公共健康問題之一，亦是我國愈來愈重要的慢性肝病問題。NAFLD是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史。（本文節選自醫學論文網）

　　以下通過問答形式，向指南的主要發起者范教授請教了指南的相關情況：

　　問題一：新版指南參考文獻中補充了不少近幾年發表的文章，讀者想知道，在NAFLD哪些方面又增加了新證據？

　　范教授：新版指南在流行病學、臨床診斷、預后轉歸方面都增加了新證據。

　　在診斷方面，主要關注脂肪肝合并其他肝病，特別是合并病毒性肝炎的鑒別診斷。病情評估也需要同時考慮代謝紊亂和肝臟損傷這兩個因素，不能僅看到肝臟疾病或代謝紊亂，而要綜合兼顧，強調對脂肪肝患者進行代謝紊亂的全面檢查。

　　在自然轉歸方面，認為脂肪肝已經不是代謝綜合癥的結果，而是與代謝綜合癥的發生、發展互為因果。對一些確診之初體重、腰圍、血脂、血糖、血壓都正常的脂肪肝患者，以前認為只要轉氨酶和肝活檢正常就不要緊，現在認為雖然這些患者發生肝炎、肝硬化的可能性小，但脂肪肝對代謝紊亂的促進因素仍不容忽視。

　　問題二：在NAFLD臨床診斷第一條中提到“無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性<70 g/周）”，請您再給臨床醫師講一下在問診患者時，這一數值該如何與飲酒量和飲酒度數換算？

　　范教授：對于脂肪肝患者，臨床醫師一定要注意詢問飲酒史，這對于病因診斷、疾病轉歸至關重要。如果患者飲酒，還要詢問飲酒年限、最近半年飲酒習慣有無變化，計算最近半年的飲酒量等。酒精量=酒的度數×飲酒量（ml）×酒的比重。

　　問題三：改變生活方式的處方往往是說起來容易，做起來難。如果能像藥物處方一樣，每日幾次，每次幾片，規定得具體些，是不是好操作一些？例如新版指南治療中推薦，中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入須減少2092~4184 KJ（500~1000千卡），中等量有氧運動，每周4次以上，累計鍛煉時間至少150 分鐘，您能否用更形象些的例子對這個推薦進行說明，比如肥胖成人每日減少500～1000千卡，相當于什么？中等量有氧運動包括哪些？

　　范教授：成人每日熱量攝取減少500～1000千卡，意味著減少2～3成熱量攝入，吃7～8成飽。在總量控制的基礎上，再強調結構調整，飲食粗細搭配，少喝含糖飲料，多喝白開水，牛奶豆漿可做早飯。水果不是多多益善，而是適可而止，建議多吃新鮮蔬菜來補充水分、維生素、礦物質。

　　關于有氧運動，每天大步快走3公里，一周15公里，以10分鐘一公里算，即為150分鐘。建議肥胖患者每周走20公里。

　　問題四：關于NAFLD的藥物治療推薦，本次指南的基調是什么？與前一版指南相比，用藥適應證是有所放寬，還是縮窄了？

　　范教授：對于NAFLD，以前過分強調改變生活方式的重要性，認為單靠藥物，而不改變生活方式很難取得好的療效，以致于許多臨床醫師和患者都認為患了脂肪肝不需要用藥。

　　最近的研究認為，單純改變生活方式很難有效持久減肥或延緩糖尿病發生，很難減少動脈粥樣硬化相關并發癥的發生，藥物治療還是需要的。正確的方法是，在改變生活方式的基礎上用藥，效果會增加。正確降糖、降壓是需要的。

　　問題五：2006年指南也有檢測方面的內容，那么新指南在有關監測隨訪方面，有些什么變化？

　　范教授：2006年的指南有檢測方面的內容，但是沒有強調隨訪。指南推薦NAFLD患者每年接受包括肝臟、膽囊和脾臟在內的上腹部超聲檢查。建議根據患者實際情況并參照有關診療指南，篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關終末期器官病變以及肝硬化并發癥（如肝癌、食管-胃靜脈曲張）。

　　需要強調的是，本指南只是幫助醫師對NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強制性標準，也不可能包括或解決NAFLD診療中的所有問題。當臨床醫師針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制訂合理的診療方案。由于NAFLD研究進展迅速，本指南仍將根據學科進展和臨床需要不斷更新和完善。

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