2010版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》之四

    推薦4 治療措施

    1. 健康宣傳教育，改變生活方式：通過(guò)健康宣教糾正不良生活方式和行為，參照代謝綜合征的治療意見(jiàn)(Ⅲ)，推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092～4184kJ（500～1000千卡）；改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量；中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min[4-10，17，22，25-27]。通常需要有一定程度的體質(zhì)量下降才能有益于包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征組分的康復(fù)[4，9] (Ⅱ-1，Ⅱ-2)。

    2. 控制體質(zhì)量，減少腰圍：合并肥胖的NAFLD患者如果改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù)[4-10，17，22，26](Ⅱ-1，Ⅱ-2)。除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)[4-10，17，22-23，26](Ⅱ-1)。NAFLD患者的血清酶譜異常和肝組織學(xué)損傷通常伴隨體質(zhì)量下降而顯著改善(Ⅱ-1)，但是最有效的減肥措施以及減肥藥物的安全性和如何防止體質(zhì)量反彈都有待進(jìn)一步探討[4，9-10]。

    3. 改善IR，糾正代謝紊亂：根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥（Ⅰ）。除非存在明顯的肝損害（例如血清轉(zhuǎn)氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，NAFLD患者可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮）以及他汀類等藥物，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化[4-10，17，22-23，28](Ⅲ)。但這些藥物對(duì)NAFLD患者血清酶譜異常和肝組織學(xué)病變的改善作用，尚有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)[4-10，17，22-23](Ⅰ，Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。

    4. 減少附加打擊以免加重肝臟損害（Ⅲ）：NAFLD特別是NASH患者應(yīng)避免體質(zhì)量急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術(shù)減肥，避免小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，避免接觸肝毒物質(zhì)，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴(yán)禁過(guò)量飲酒[10]。

    5. 保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：保肝抗炎藥物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有爭(zhēng)論[4-10，17，22-23]，目前并無(wú)足夠證據(jù)推薦NAFLD/NASH患者常規(guī)使用這類藥物。在基礎(chǔ)治療的前提下，保肝抗炎藥物作為輔助治療主要用于[10，16，23]以下情況（Ⅲ）：（1）肝組織學(xué)確診的NASH患者；（2）臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者，例如合并血清轉(zhuǎn)氨酶增高、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患者；（3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶增高者；（4）合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者。建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3），療程通常需要6～12個(gè)月以上[10]（Ⅲ）。

    6. 積極處理肝硬化的并發(fā)癥：根據(jù)臨床需要采取相關(guān)措施，防治肝硬化門(mén)靜脈高壓和肝功能衰竭的并發(fā)癥（Ⅲ）。NASH并肝功能衰竭、失代償期肝硬化以及NAFLD并發(fā)肝細(xì)胞癌患者可考慮肝移植手術(shù)治療[9-10，17，22-23](Ⅱ-2)。肝移植術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥，術(shù)后仍需加強(qiáng)代謝綜合征組分的治療，以減少NAFLD復(fù)發(fā)和提高患者的生存率[9-10，17，22-23]。

    推薦5 監(jiān)測(cè)與隨訪

    1. 通過(guò)健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督，設(shè)置能讓患者針對(duì)自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量、腰圍以及與生活質(zhì)量相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行自我記錄的圖表，以供醫(yī)患之間交流以及完善個(gè)體化的飲食和鍛煉計(jì)劃[9-10]（Ⅲ）。

    2. 療效判斷需綜合評(píng)估代謝綜合征各組分、血清酶譜和肝臟影像學(xué)的變化并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以便及時(shí)啟動(dòng)和調(diào)整藥物治療方案；動(dòng)態(tài)肝組織學(xué)檢查僅用于臨床試驗(yàn)和某些特殊目的患者[4，9-10，17，22-23]（Ⅲ）。

    3. 推薦NAFLD患者每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查[6, 9]（Ⅲ）。建議根據(jù)患者實(shí)際情況并參照有關(guān)診療指南，篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化的并發(fā)癥（例如肝癌和食管-胃靜脈曲張）[9-10，13，24，28]（Ⅲ）。

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