2010版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》之一

    非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance, IR）和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver, NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關肝硬化和肝細胞癌[1-2]。NAFLD是21世紀全球重要的公共健康問題之一，亦是我國愈來愈重視的慢性肝病問題[3]。為進一步規范NAFLD的診斷和治療，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組織有關專家，在參考國內外最新研究成果和相關診療共識的基礎上[4-9]，按照循證醫學的原則，對2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[10]進行更新。其中推薦的意見所依據的證據等級共分為3個級別5個等次[11]，文中以括號內羅馬數字表示，見表1。

    表1 推薦意見的證據分級
    證據等級 定義
    Ⅰ 隨機對照試驗
    Ⅱ-1 非隨機對照試驗
    Ⅱ-2 分組或病例對照分析研究
    Ⅱ-3 多時間系列，明顯非對照試驗
    Ⅲ 專家、權威的意見和經驗，流行病學描述

    本《指南》只是幫助醫師對NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強制性標準，也不可能包括或解決NAFLD診斷和治療中的所有問題。臨床醫師在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。由于NAFLD的研究進展迅速，本《指南》仍將根據學科進展和臨床需要不斷更新和完善。

    一、流行病學

    NAFLD是歐美等西方發達國家肝功能酶學異常和慢性肝病最常見的原因，普通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中NASH和肝硬化分別占10%～20%和2%～3%[1-2，12]。肥胖癥患者NAFL患病率為60%～90%、NASH為20%～25％、肝硬化為2%～8％，2型糖尿病和高脂血癥患者NAFLD患病率分別為28%～55%和27%～92%[1-2，12-13]。隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，近20年亞洲國家NAFLD增長迅速且呈低齡化發病趨勢，中國的上海、廣州和香港等發達地區成人NAFLD患病率在15%左右[3]。

    NAFLD的危險因素包括：高脂肪高熱量膳食結構、多坐少動的生活方式，IR、代謝綜合征及其組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿病）[3，12-13]。盡管酒精濫用和丙型肝炎病毒（HCV）感染與肝脂肪變關系密切，但是全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率迅速增長密切相關[3，12，14]。即使應用世界衛生組織西太平洋地區標準診斷肥胖癥，體質量指數（body mass index, BMI）和(或)腰圍正常的NAFLD患者在亞太地區仍不少見[3，12-13]。近期體質量和腰圍的增加與NAFLD發病有關，腰圍比BMI更能準確預測脂肪肝[3，12-13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（HBV）感染患者肝脂肪變主要與IR和代謝紊亂有關；NAFLD是血清HBV DNA低載量的慢性HBV感染者血清轉氨酶增高的常見原因[3-4，16]。

    二、自然轉歸

    NAFLD患者肝病進展速度主要取決于初次肝活組織檢查（簡稱肝活檢）組織學類型。NAFL進展很慢，隨訪10～20年肝硬化發生率低（0.6%～3%），而NASH患者10～15年內肝硬化發生率高達15%～25%[1-2]。年齡>50歲、肥胖（特別是內臟性肥胖）、高血壓、2型糖尿病、ALT增高、AST與ALT比值>1以及血小板計數減少等指標是NASH和進展性肝纖維化的危險因素[1-2，9，17]。在NAFLD漫長病程中，NASH為NAFL發生肝硬化的必經階段[1-2]。與慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，NASH患者肝纖維化進展相對緩慢，失代償期肝硬化和肝細胞癌通常發生于老年人[1-2,13,17]。對于IR個體，NAFL是發生NASH和肝硬化的前提條件；脂肪變的肝臟對肝毒物質、缺血/缺氧耐受性下降，NAFL作為供肝用于移植易發生原發性移植肝無功能[13,16]。此外，在其他慢性肝病患者中，并存的NAFL及其基礎疾病可促進肝硬化和肝細胞癌的發生，并降低非基因3型慢性丙型肝炎患者干擾素抗病毒治療應答[1-2，9，13-14]。

    為數不多的前瞻性隊列研究發現，NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）增高者]預期壽命縮短，死因主要為惡性腫瘤、動脈硬化性心血管疾病和肝硬化[1-2,9]。NAFL患者全因死亡率并不顯著低于NASH，但后者肝病病死率較對照人群顯著增加[1-2，9]。NAFLD（包括NAFL）與代謝綜合征互為因果，NAFLD可能比BMI所反映的總體肥胖和腰圍所提示的內臟性肥胖更能預測危險因素聚集[3，13，18-19]。即使是體質量正常的NAFLD患者，隨訪6～15年代謝綜合征、2型糖尿病和冠心病發病率仍顯著增高[2-3，9，13，18-19]。

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