楊玉英主任- 乙肝病毒攜帶者要注意哪些問題?

來源：搜狐健康作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/10/16 16:35:00

【編者按】乙肝病毒攜帶者人數眾多，各行各業，各個年齡段普遍存在，他們在日常生活和工作中，都面臨巨大的壓力。乙肝病毒攜帶者，應如何進行復查，怎樣選擇正確的治療時機，另外，在日常生活中要注意哪些問題，一直是大家關注的問題。9月27日，北京地壇醫院主任醫師楊玉英做客搜狐健康，為大家解答乙肝病毒攜帶者相關問題。

1.什么是乙肝病毒攜帶者？	2.感染了乙肝病毒怎么辦？
3.肝穿檢查對乙肝病毒攜帶者有什么意義？	4.大、小三陽對于病情進展有什么影響？
5.那些情況進行抗病毒治療？	6.乙肝病毒攜帶者如何隨訪及治療？

1.什么是乙肝病毒攜帶者？

● 主持人：確切的說，什么是乙肝病毒攜帶者？

● 楊主任: 慢性HBV感染的自然病程漫長, 可持續30-50年，且多在青壯年時期發病. 按其自然病程可劃分為免疫耐受期、免疫清除期和HBV感染非活動狀態。乙肝病毒攜帶者即處于免疫耐受期，又根據乙肝病毒復制水平即HBVDNA陽性陰性分為以下兩種攜帶者：
   慢性HBV攜帶者: 血清表面抗原、HBV-DNA陽性, e抗原或e抗體陽性.1年內連續隨訪3次以上,血清ALT和AST均在正常范圍,,肝組織學檢查一般無明顯異常
    非活動性HBsAg攜帶者：血清表面抗原陽性，e抗原陰性，e抗體陽性陽性或陰性，HBV-DNA檢測不到，或低于最低檢測限。一年內連續隨訪3次以上，ALT在正常范圍，肝組織學檢查顯示病變輕微。
    應該注意，HBVDNA水平與活動性的組織學改變沒有絕對關聯。也就是說,HBV-DNA水平的高低,直接反映病毒復制的程度,但是與病情的輕重,肝功能的損傷程度,肝臟病理改變,沒有絕對的關聯.比如說,家族性的乙肝病毒攜帶者,少年時期,可以表現為HBV-DNA水平比較高,但是肝功能長期正常,尤其女性,可以長期處于免疫耐受期,肝穿刺病理檢查可以表現為肝臟無炎癥或炎癥輕微,有一部分病歷,可以終生不發病.

● 主持人：丙氨酸氨基轉換酶（ALT）正常的乙肝病毒感染者就是乙肝病毒攜帶者嗎？

● 楊主任：應該說，血清轉氨酶活性是肝細胞損傷的敏感指標，任何導致肝細胞損害的因素均可導致轉氨酶升高，但其中最常見的原因有肝炎病毒感染，其次是長期大量飲酒、服用對肝臟有損傷的藥物、非酒精性脂肪肝、自身免疫病、肝膽系疾病、EB病毒/巨細胞病毒或腸道病毒的感染等。
    但在臨床上，面對一位有乙肝病毒感染且血清ALT水平正常的患者可以有如下可能診斷：
    ①乙肝病毒攜帶者；
    ②使用降酶藥而導致ALT正常；
    ③未進行治療,血清ALT水平有時不能真實的反映肝臟炎癥水平.即使正常，但肝臟損傷仍繼續，這部分病人不能稱為乙肝病毒攜帶者，而應是慢性乙型肝炎。這種情況多發生在年齡在35歲以上的，有家族性乙肝病史的病人中。
    我院攜帶者門診成立一年半以來,進行肝穿刺的攜帶者有100余人,對這部分患者的病理及臨床資料分析提示，有近1/3的病人,肝臟病理檢查顯示炎癥損傷達到一定程度,根據專家共識,需要積極抗病毒治療。且患者肝臟病理損傷的發生率及嚴重程度表現為隨著年齡的增長而有增高的趨勢。所以，建議乙肝攜帶者，尤其以35歲以上的及有家族性乙肝病史的乙肝病毒攜帶者,要及時進行肝穿刺病理檢查,特別是合并脂肪肝,長期飲酒的患者。因為乙肝病毒感染,增加了肝臟對酒精的易感性,更容易發生肝損害.

2.感染了乙肝病毒怎么辦？

● 主持人：乙肝病毒攜帶是慢性乙肝病毒感染的一個階段，如何對待乙肝病毒感染，也就是說，感染了乙肝病毒怎么辦？

● 楊主任：我國是一個乙型肝炎大國，慢性乙肝病毒感染者約占全國人口的1／10，即1.3億人，其中慢性乙型肝炎患者約3000萬，在這之中，10％～30％的患者有可能發展至肝硬化，5％～10％的肝硬化患者將發生原發性肝癌。因此得了乙肝一定要重視。
    慢性乙肝病毒感染后會出現多種狀況，如無癥狀慢性乙肝病毒感染者；慢性乙型肝炎；靜止性肝硬化；活動性肝硬化；肝硬化的各種并發癥等等，要針對不同情況采取不同的對策。
   對于無癥狀慢性乙肝病毒感染者，也就是我們通常所說的乙肝病毒攜帶者，它的各項肝功能檢查和影像學檢查均是正常的，沒有臨床癥狀，目前科學的態度是暫時不予治療。但是，乙肝病毒攜帶者，在可能的情況下，建議應進行肝穿刺病理檢查，尤其是有家族史以及35歲以上的乙肝病毒攜帶者。
   臨床上，我們經常看到這樣的病歷，肝功能持續正常，病理檢查后，發現肝臟的病理損傷非常明顯，需要積極進行抗病毒治療。如果沒有及時進行病理檢查，可能沒有及時明確診斷，而貽誤最好的治療時機，病情持續進展，有些患者發展到肝硬化，出現腹水、出血等嚴重的并發癥，才來就診，此時病情已經發展到不可逆轉的程度，給后續治療帶來極大的困難，增加患者的痛苦和經濟上的負擔。

    迄今為止，尚無一種藥物對“大、小三陽”的攜帶者表面抗原轉陰有肯定的療效，也就是不能清除病毒，即使是干擾素和常用的核苷類藥物，也無能為力。一些媒體宣傳的“大、小三陽”轉陰治療，是沒有任何根據的。這部分人群要定期到正規的專科醫院隨訪檢查，尤其是40歲以上的中年人，間隔時間不超過半年，檢測項目應包括肝功能、甲胎蛋白、腹部B型超聲等等，以便掌握病情演變情況，及時治療。
    我們反復強調隨診的重要性。
    今年年初我們接待了一位慢性乙型肝炎、肝硬化的老病人，因自我感覺良好，2年未到醫院隨診。當他做B型超聲時，發現肝臟多個腫瘤，門靜脈充滿癌栓，已經失去了治療時機。1個月后，死于反復的上消化道大出血，年僅49歲。
    如何來判斷自己的肝臟有沒有炎癥、需不需要治療？要根據客觀的檢查，不能單憑自己的癥狀和感覺，患者可能沒有任何不適的感覺，可以正常生活和工作，但是，肝臟持續性損害，損傷程度不斷加重。有的學者把乙肝病毒比喻成潛伏在體內的“隱性殺手”，它對肝臟的損害有時是悄悄地進行的，多數慢性肝炎患者在轉氨酶輕度升高時沒有癥狀，而這些慢性乙型肝炎的病人是我們治療的對象，這就需要患者遵照醫囑，按時到醫院復查，醫生會根據病情及時調整治療方案，達到理想的治療目標。

3.肝穿刺病理檢查對乙肝病毒攜帶者有什么意義？

● 主持人：您反復提到肝穿刺病理檢查，這項檢查是常規檢查嗎？操作的危險性大嗎？

● 楊主任：肝穿刺病理檢查可以直接檢查肝臟組織學的病理改變，鑒別肝臟病變為急性、慢性肝炎還是肝硬化；免疫組織化學法可以檢測肝細胞中有無HBsAg 、HBcAg表達；也可以診斷肝組織炎癥壞死的分級，纖維化程度的分期，以及評價藥物療效。比較之下,肝穿刺病理檢查可以直接反映肝臟炎癥損傷和纖維化的程度，是肝臟疾病檢查中的金標準.
    肝穿刺是有創傷性的，所以,沒有象肝功能,B超一樣,作為常規檢查。但是，經過多年的臨床實踐，技術上已經非常成熟，在有適應癥的情況下，由正規醫院醫生提出建議，患者在知情和自愿的前提下，可以簽署知情同意書，才可以實施。患者也可以選擇不做。
    B超引導下施行肝穿刺術，穿出的肝組織只占肝臟體積的5萬分之一，并且，肝臟的再生功能非常強，可以很快修復。所以這一點創傷，不會對肝臟功能造成影響，且肝臟病理診斷對于指導治療有非常重要的意義，肝穿檢查在臨床的應用越來越多。
    肝穿刺前，要常規檢查凝血機制，血常規，肝功能，在醫生指導下，嚴格掌握適應癥的情況下，正規操作，是安全的。

4.大、小三陽對于乙肝攜帶者的病情進展和預后有什么影響？

● 主持人：乙肝攜帶者常常困惑于何謂大、小三陽，就這個問題，請您給網友解釋一下，大、小三陽對于乙肝攜帶者的病情進展和預后有什么影響？

● 楊玉英：人體感染乙肝病毒（HBV）后，機體會出現相應的抗原和抗體，我們通過化驗可以查到，即乙肝兩對半。它們分別是 1）表面抗原（HBsAg）； 2）表面抗體（HBsAb）；3）e抗原（HBeAg）；4）e抗體（HBeAb）；5）核心抗體（HBcAb）。所謂“大三陽”是指1、3、5項指標均為陽性，表示病毒在體內復制活躍，傳染性較強。所謂“小三陽”是指1、4、5項指標陽性，一般來說“小三陽”表示病毒復制不活躍，傳染性弱，但也有部分病人因病毒變異使e抗原不能表達而表現為小三陽，這時就要通過檢查HBV DNA來確定病毒是否復制。大、小三陽不是一成不變的，是可以轉換的。
一般來說，大三陽提示病毒復制活躍，而小三陽提示病毒復制不活躍，但是，但也有部分病人因病毒變異使e抗原不能表達而表現為小三陽，這種情況下，小三陽不能真實反映病毒復制的程度，這時候，要看HBV-DNA。所以說，在臨床上，反映病毒復制程度，以及抗病毒治療的效果，HBV -DNA比乙肝五項更準確，更重要，也更有意義。尤其對于應用口服核苷類似物藥物進行抗病毒治療的過程中，HBV -DNA的變化，直接反映療效。

5.那些情況進行抗病毒治療？

● 主持人：抗病毒治療是乙肝患者和攜帶者的重要治療方法，那些情況進行抗病毒治療？
● 楊主任：按照慢性乙型肝炎防治指南，抗病毒治療一般適應癥：
    1.DNA>=100000拷貝/ml,(HBeAg陰性者為>=10000拷貝/ml).
   2.ALT>=兩倍正常值.
   3.如果ALT<兩倍正常值,但肝組織學顯示:>=G2炎癥壞死.
   具有1并有2或3的患者應進行抗病毒治療,對達不到上述標準者,應監測病情變化,如持續HBV-DNA陽性,且ALT異常,也應考慮抗病毒治療.
   在臨床上，肝功能異常，ALT>=兩倍正常值, 應注意排除由藥物,酒精,和其他因素所致的ALT升高，根據病史，例如飲酒史，用肝損傷藥物史及勞累等誘因，病情允許的情況下，在不應用強降酶藥的情況下，可以2—4周復查。如肝功能持續異常，病毒復制活躍，可以考慮應用抗病毒治療。
    抗病毒治療目前公認的藥物有兩大類：干擾素與口服核苷類藥物，兩類藥物治療各有利弊，建議需要進行抗病毒治療的患者，應到正規醫院就診，在知情和自愿的前提下，遵醫囑治療。但同時應指出的是：兩類抗病毒藥物均非特效抗病毒藥物，即使用后不是100%有效，且作用只是抑制病毒，而不能殺滅病毒。
   抗病毒治療的目的是抑制體內乙肝病毒復制，緩解肝臟炎癥，改善肝臟功能，延緩或抑制肝纖維化，提高病人的生活質量，改善長期預后。就目前科技水平，還沒有任何藥物能夠清除慢性乙肝病人體內的病毒。

在這里，我們要強調的是：追求所謂的“轉陰”療法，就容易受到虛假廣告的欺騙，最終受害的是患者本人。

6.乙肝病毒攜帶者如何隨訪及治療？

●主持人：乙肝病毒攜帶者如何隨訪？治療中有什么要注意的問題？

● 楊主任：如果是慢性乙肝病毒攜帶者，沒有肝炎的表現，肝功能檢查持續正常，B型超聲顯示肝臟、脾臟無明顯變化，那么不論是“大三陽”還是“小三陽”，或HBV-DNA水平高低，可以暫時不進行治療，但應定期隨訪，密切觀察。就目前的科技水平，尚無任何藥物對攜帶者有肯定的療效。所謂對“大、小三陽”攜帶者的“轉陰”治療是沒有足夠的科學依據和確切的臨床療效的，只是浪費時間和金錢。
    那么是不是肝臟病變就不發展了呢？不是！乙肝病毒攜帶者大致有以下幾種轉歸：1、終生攜帶病毒不發病；2、轉為慢性乙型肝炎；3、導致肝硬化、肝癌。目前尚不能預測何時轉變，因此定期復診非常重要，一旦發現肝功能異常，就應給予積極的治療，具體治療方案應由肝病專科醫生根據患者個體情況而定，而不應輕信虛假廣告，貽誤治療時機。尤其年齡大于35歲的有家族史的乙肝病攜帶者，應至少每半年檢查血清甲胎蛋白、B型超聲和肝功能，以便及時掌握肝臟演變的情況，及時發現病變，確定治療時機。
    對于慢性HBV攜帶者,應動員其做肝組織學檢查, 尤其對年齡大于35歲的有家族史的乙肝病毒攜帶者，因據臨床觀察肝臟的炎癥活動常與年齡呈相關性，年齡愈大，即使ALT正常，肝臟出現壞死的幾率愈大。
   目前國內常用的病理診斷按炎癥分級及纖維化分期，用于指導臨床治療。炎癥分級為1--4級，纖維化分期為1—4期，級別越高，提示病情越重。目前國內專家共識如肝組織學顯示炎癥壞死者在2級以上，即使ALT正常，亦應考慮開始抗病毒治療。

● 主持人：有網友提問：乙肝小三陽最近檢查轉安酶升高，又檢查出有脂肪肝，需要注意些什么，吃些什么藥？

● 楊主任：轉氨酶升高，提示肝臟有炎癥壞死，您的轉氨酶升高到什么程度？有沒有自覺癥狀，現在要鑒別病因，比較可能的是病毒感染引起的，或者是脂肪肝引起的。可以復查肝功，補充檢查HBV-DNA，肝膽脾B超，明確診斷。另外，其他原因，例如，用損肝藥，飲酒史，勞累等誘因。
建議您及時到正規醫院就診，完善各項檢查，明確診斷，有針對性治療。

● 主持人：乙肝病毒攜帶者在日常生活中應注意什么呢？

● 楊主任：首先要保持良好的心態，開朗樂觀，勞逸結合，適當的體育鍛煉；其次合理的調配飲食、戒酒；還應盡量避免使用損害肝臟的藥物。治療和隨訪方面的問題，前面都已經說過了，就不贅述了。

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