破除慢性乙肝治療中的五大誤區(qū)

　　慢性乙肝治療是一項長期而艱巨的歷程。在乙肝抗病毒過程中，很多患者常常被一些的誤區(qū)蒙蔽了雙眼，導(dǎo)致問題迭出，不僅延誤正規(guī)治療，而且加重了病情。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院感染科史冬梅教授一針見血地指出：在所有盲點中有五大誤區(qū)兼具普遍性和代表性，乙肝患者只有跳出這些誤區(qū)，才能站得高、看得遠(yuǎn)，找到乙肝治療的康莊大道。

　　治療誤區(qū)1：孤注一擲，速戰(zhàn)速決
　　很多患者都希望能在短期內(nèi)將乙肝病毒從體內(nèi)“連根鏟除”，因此一聽說有“特效藥”、“祖?zhèn)髅胤?rdquo;能根治乙肝，雖然心里也打鼓，但抱著“萬一能治好”的心態(tài)，經(jīng)不起商家的忽悠。結(jié)果不但白花了錢，還延誤了治療時機，可謂是得不償失。還有一些患者希望能盡快治愈乙肝，認(rèn)為貴藥就是好藥，節(jié)衣縮食，孤注一擲，想在短時間內(nèi)結(jié)束戰(zhàn)斗，結(jié)果戰(zhàn)斗一半就沒有彈藥了，反而給乙肝病毒喘息之機。

　　專家解讀：
　　乙肝治療“孤注一擲、速戰(zhàn)速決”的做法不可取，患者應(yīng)該做好準(zhǔn)備堅持長期治療。無論是干擾素還是核苷（酸）類似物短期治療（少于一年）停藥后，大部分人的乙肝病毒水平都會出現(xiàn)反跳，肝臟會受到二次打擊，病情也會進(jìn)一步惡化。國內(nèi)外很多臨床醫(yī)生都推薦，乙肝口服抗病毒治療必須堅持２－３年時間，甚至更長時間。因此，在初治選藥時要有長遠(yuǎn)規(guī)劃，不能瞻前不顧后、孤注一擲。盡量選擇療效好，能減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，同時需要兼顧藥物的不良反應(yīng)和患者自己的經(jīng)濟狀況，目前乙肝治療沒有特效藥，但口服抗病毒藥抑制病毒復(fù)制的療效是肯定的，目前可供選則的口服抗病毒藥物有：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋，這些藥物的價格有差異，上市時間也有早晚，但不存在新上市的就是好藥，或者貴藥一定更有效的說法。患者一定要選自己能承受的藥物并堅持治療，才會取得抗病毒的效果。

　　治療誤區(qū)2：懼怕耐藥，頻繁換藥
　　幾年前網(wǎng)絡(luò)上猛刮的“耐藥危害”風(fēng)，導(dǎo)致部分乙肝患者誤以為：耐藥就沒救了。因此，在口服抗病毒治療過程，這些病人每隔一段時間，不管HBV DNA水平下降理想與否，就會自行換用另外一種藥物。有臨床醫(yī)生，在治療中甚至碰到過個別病人在一年間自行將四種核苷（酸）類似物都輪了個遍，實現(xiàn)了口服藥物的大滿貫。

　　專家解讀：
　　在長期治療的過程中，所有核苷（酸）類似物都會發(fā)生耐藥，耐藥只是乙肝抗病毒治療中大的一部分，通過優(yōu)化治療可以預(yù)防和管理，患者不必過度擔(dān)心，醫(yī)生經(jīng)過十多年的臨床經(jīng)驗積累，已經(jīng)有豐富的經(jīng)驗和辦法解決耐藥的問題；患者因為害怕耐藥就頻繁換藥不但不能降低耐藥的發(fā)生，反而容易導(dǎo)致臨床耐藥的提早來臨。

　　有一些乙肝的老患者對耐藥的擔(dān)心主要是源于早期在耐藥管理方面的經(jīng)驗不足。

　　在10年前拉米夫定剛上市的時候，發(fā)現(xiàn)耐藥可能會影響療效。這也是早些年患者害怕耐藥的原因。拉米夫定上市6年以后阿德福韋開始時在中國使用，因為阿德福韋的作用位點和拉米夫定完全不同， 所以當(dāng)拉米夫定耐藥后，臨床醫(yī)生推薦通過加用阿德福韋或換用阿德福韋的方式解決拉米夫定的耐藥。一般是拉米夫定耐藥后，加上一片阿德福韋酯，進(jìn)行聯(lián)合治療；或者兩藥聯(lián)合治療三個月后，停掉拉米夫定，單用阿德福韋酯。2007年以前，這兩種治療方案同時存在，并駕齊驅(qū)。但是隨后發(fā)表的一年半和更長時間的臨床研究結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥比單用阿德福韋酯的療效更好，發(fā)生遠(yuǎn)期耐藥的情況非常少。

　　近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)：拉米夫定和恩替卡韋有兩個互相重疊耐藥位點。如果拉米夫定耐藥換成恩替卡韋藥，恩替卡韋4年后的耐藥比率高達(dá)40%-50%。于是2009年美國肝炎防治指南已經(jīng)明確指出：拉米夫定耐藥后，并不推薦換用恩替卡韋。此外，兩片恩替卡韋的價格非常高，大部分中國患者都無力長期負(fù)擔(dān)。即使患者短期內(nèi)費力堅持，多數(shù)病人最后還會因為經(jīng)濟因素“敗下陣來”。

　　2007年上市的替比夫定是拉米夫定的衍生物，它的分子結(jié)構(gòu)和拉米夫定極其類似，所以替比夫定耐藥后的解決方法也是要聯(lián)合阿德福韋酯，而不是換藥。

　　總之，耐藥通過優(yōu)化治療可以被很好的解決。乙肝患者應(yīng)目前的四種口服抗病毒藥物，不管是拉米夫定或替比夫定還是恩替卡韋，只要是其中一個單藥治療出現(xiàn)耐藥，都要加用阿德福韋，而且在治療24周時，一發(fā)現(xiàn)病毒升高，就要盡早加上去，可以更好地預(yù)防耐藥的發(fā)生。優(yōu)化治療主要體現(xiàn)在24周檢測和聯(lián)合治療上，這兩點掌握好了，就能發(fā)揮優(yōu)化的作用，提高抗病毒治療的療效。

　　治療誤區(qū)3： 顧慮重重，不抗病毒
　　面對乙肝病毒，“抗”還是“不抗”？不少乙肝患者自從聽說了“抗病毒抗了不管好壞都停不下來”、“核苷酸類似物會吃了一耐藥就無效”等論調(diào)以后，即使HBV DNA水平很高、肝功能出現(xiàn)異常，也堅決拒絕抗病毒治療。

　　專家解讀：
　　國內(nèi)外所有肝炎防治指南都明確指明，只要符合抗病毒適應(yīng)癥且條件允許，就必須堅持抗病毒治療。自從十多年前核苷類似物拉米夫定面世以后，就已經(jīng)確認(rèn)了口服抗病毒在乙肝治療中的核心位置。口服抗病毒治療能夠有效地抑制乙肝病毒復(fù)制，延緩疾病進(jìn)展。在乙肝領(lǐng)域內(nèi)具有里程碑意義的4006研究3年試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過核苷類似物——拉米夫定治療，患者發(fā)展成肝硬化的幾率減少了55%，發(fā)生肝癌的風(fēng)險減少了51%。最近公布的拉米夫定10年隨訪結(jié)果更是發(fā)現(xiàn)，長期規(guī)范的口服抗病毒治療能明顯改善肝組織學(xué)的狀況，部分患者甚至能逆轉(zhuǎn)早期肝硬化。 因此，指南推薦的抗病毒治療是乙肝治療的關(guān)鍵是建立在大量臨床研究的基礎(chǔ)上的，乙肝患者在病毒量升高，肝功不正常的時候，應(yīng)該積極詢問專業(yè)醫(yī)生的建議，切莫錯過抗病毒治療良機，避免病情惡化。

　　治療誤區(qū)4：擅自做主，漏藥停藥
　　做一件好事并不難，難在一輩子做好事。同樣，對部分乙肝患者來說，堅持二三個月每天吃藥還算容易，但是連續(xù)兩三年就比較困難。尤其是對于工作繁忙的上班族而言，隔三差五的出差、加班、應(yīng)酬等狀況，很容易造成“漏服。當(dāng)抗病毒治療取得階段性勝利后，有些病人也會掉以輕心，覺得沒什么問題了就會自行“停藥”。

　　專家解讀：
　　聽專業(yè)醫(yī)生的話，被稱為依從性好。大量的事實證明依從性好的患者獲得的治療效果也好。醫(yī)生沒有讓停藥或減藥的時候千萬不能擅自做主。原因是：藥物需要維持一定的血藥濃度才能起到抑制乙肝病毒復(fù)制的效果，每天吃藥，正是要維持這個濃度，如果吃一天，停一天，血液中藥物的濃度減少，不僅不能很好的抑制病毒復(fù)制，而且還會使病毒變得“皮實”，容易導(dǎo)致耐藥的提前發(fā)生和療效下降。還有的患者在一兩次檢查后發(fā)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰了，就自行減藥停藥，也會給病毒以可乘之機，卷土重來。因此在治療過程中，乙肝患者需要良好地遵循醫(yī)囑，按時按量吃藥，不漏服不停服。

　　治療誤區(qū)5：害怕進(jìn)展，拖延檢測