乙型肝炎病毒耐藥性臨床需知

來源：《肝臟》雜志作者：百濟(jì)動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時間：2007/9/30 9:06:00

編者按：應(yīng)本刊的邀請，由美國密歇根大學(xué)國際知名肝病學(xué)家駱淑芳教授(Anna SF LOK)提供本文，她是AASLD乙型肝炎指南的主要執(zhí)筆者。原文為英文，由本人根據(jù)本刊篇幅適當(dāng)精煉。并補(bǔ)充恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋的最新資料，請參閱：Hepatology，2006，44(2)：309—313；44(2)：318—325；4(6)：1404—1407；4(6)：1656—1665；Gastroenterology，2006，131(6)：1743—1757

— — 姚光弼

乙型肝炎病毒耐藥性臨床需知

Anna SF LOK

慢性乙型肝炎(CHB)的治療已取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。現(xiàn)有干擾素和核苷類似物這兩類藥物治療CHB，尤其是后者為口服給藥，使用方便，不良反應(yīng)少，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致耐藥。本文介紹臨床醫(yī)師需了解的耐藥性問題。

一、乙型肝炎病毒耐藥變異株的形成

乙型肝炎病毒(HBV)與其他DNA病毒的復(fù)制方式不同，其通過反轉(zhuǎn)錄酶作用先形成前基因RNA。與DNA聚合酶不同，反轉(zhuǎn)錄酶沒有糾錯能力。同時HBV復(fù)制能力強(qiáng)，每13可產(chǎn)生l0 一l0”個病毒，發(fā)生突變的概率高。HBV基因的4個開放讀碼框架之間交叉重疊，自發(fā)性變異株大多不能生存，但有部分毒株，包括耐藥變異株可以存活和增殖，但其含量很低，僅占病毒株總數(shù)0．1％以下。由于含量很少，在未接受核苷類似物治療時，除非用特殊的方法，一般不能測出。在應(yīng)用核苷類抗病毒藥物的情況下，野生株被抑制，變異株則成為主導(dǎo)的優(yōu)勢株。影響耐藥變異株形成的因素包括藥物、病毒和宿主三方面。例如治療前HBV DNA高載量(高水平)、藥物抑制病毒的活力、劑量是否足夠和幾種藥物的交叉耐藥性等。抗病毒耐藥性的命名尚無共識，2006年美國NIH會議的建議見表l。

表1 抗病毒耐藥性的命名

命名	定義
病毒學(xué)反彈	治療后達(dá)到應(yīng)答，但在繼續(xù)治療過程中HBV DNA比達(dá)到的最低值一致性地超過1 log₁₀拷貝／ml
生化反彈	達(dá)到應(yīng)答后，ALT一致性地增高
基因型耐藥	檢測到HBV聚合酶變異株，對藥物易感性降低
表現(xiàn)型耐藥	體外實(shí)驗(yàn)室證實(shí)變異株對藥物易感性降低

二、耐藥變異株的檢測

自發(fā)性形成的耐藥變異株在整個病毒池中含量極低(<0．1％)，除非用特殊的方法才能檢出。用藥后發(fā)生的耐藥株檢測方法包括直接測序法、限制內(nèi)切酶片段長度多態(tài)性(RFLP)、寡核苷酸探針反相雜交法(Line Probe)等。這些方法能測出變異株在HBV反轉(zhuǎn)錄酶位點(diǎn)的改變，可以在l d內(nèi)出報(bào)告，但是探針法不能測出新發(fā)生的變異株。新的核苷類抗病毒藥臨床試驗(yàn)中，在治療1年后，對所有患者用靈敏的PCR法仍可測出血清HBV DNA陽性者，均應(yīng)檢測有無耐藥變異株。有的臨床試驗(yàn)報(bào)道僅對發(fā)生病毒學(xué)明顯反彈或已明確存在耐藥株者進(jìn)行測序分析，這會低估了基因型耐藥株的發(fā)生率，造成臨床試驗(yàn)與臨床實(shí)踐中觀察到耐藥性發(fā)生率的不一致。

三、核苷類似物治療中基因耐藥的發(fā)生率

(一)拉米夫定拉米夫定最主要的變異是YMDD(酪氨酸一蛋氨酸一天冬氨酸一天冬氨酸)分子中M204V／I變異(蛋氨酸被纈或異亮氨酸置換)，使病毒對拉米夫定的易感性降低>l 000倍(見表2)。M204WI常伴有L l80M、VI73L和幾種80位(L80)的變異。

表2 耐藥性變異對藥物易感性的不良影響

拉米夫定治療伴有較高的耐藥發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道1年的M204V／I變異為l5％一30％，4—5年后高達(dá)70％。HBV／HIV雙重感染患者中，4年治療的變異率達(dá)90％。一項(xiàng)研究報(bào)道拉米夫定治療平均29月后，HBV DNA >l 000拷貝／ml患者中，63％可測到變異株。相反，如HBV DNA<l 000拷貝／mi，僅I3％可測到變異株。

(二)阿德福韋阿德福韋耐藥株主要為N236T(蘇氨酸置換門冬酰胺)或AI81wT(纈氨酸，蘇氨酸置換丙氨酸)。體外檢測，這些變異株對阿德福韋的易感性降低3 IO倍(見表2)，具有這些變異株的患者可伴有病毒學(xué)反彈、肝炎發(fā)作和肝功能失代償。其他的耐藥株有215、237和238位點(diǎn)變異，但需進(jìn)一步確定這種變異的l臨床意義。

阿德福韋治療耐藥發(fā)生率比拉米夫定低。兩項(xiàng)IⅡ期臨床試驗(yàn)報(bào)道，拉米夫定48周治療未發(fā)生基因型耐藥。70例HBe 陰性阿德福韋治療5年，第1⋯2 3 4和5年用測序法檢測基因型耐藥性分別為0％、3％、11％、18％和29％。阿德福韋單藥治療原有拉米夫定耐藥467例的回顧分析顯示，僅4例有基因型耐藥。阿德福韋和拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)對阿德福韋的耐藥。對114例患者回顧性分析顯示，48周治療后如HBVDNA>1 000拷貝／ml，僅能可預(yù)測第3年發(fā)生耐藥。最近報(bào)道應(yīng)用更靈敏的檢測技術(shù)測出第1年阿德福韋耐藥變異率為5％，第2年增至20％。這些研究提示對拉米夫定耐藥者換用阿德福韋單藥治療(不是聯(lián)合應(yīng)用)是上述報(bào)道中發(fā)生較高耐藥率的原因。最近報(bào)道阿德福韋治療HBeAg陰性CHB患者185例，可測基因變異率為29％，病毒學(xué)耐藥20％，ALT反彈ll％。

(三)恩替卡韋恩替卡韋對初治患者(指未用過核苷類抗HBV藥物者)很少發(fā)生耐藥，第3年的發(fā)生率<1％。對原有拉米夫定耐藥患者，在反轉(zhuǎn)氨酶區(qū)域的184、202和250位點(diǎn)發(fā)生氨基酸的置換變異，認(rèn)為與發(fā)生恩替卡韋耐藥有關(guān)，使其對藥物易感性降低<10倍。而當(dāng)已存在拉米夫定耐藥株時，伴有上述變異，對恩替卡韋的易感性大大降低，大于100倍。對拉米夫定治療失敗的141例患者中，1年和2年的基因耐藥分別為7％和16％，病毒學(xué)反彈為1％和10％。初步報(bào)道恩替卡韋治療初治患者中，2年未發(fā)生耐藥，3年耐藥性<1％。然而，在初治患者中如原有拉米夫定耐藥準(zhǔn)株，用恩替卡韋治療的療效可能降低，出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。

(四)替比夫定又稱LdT，其抑制HBV復(fù)制的活力較拉米夫定強(qiáng)，但二者有交叉耐藥。體外細(xì)胞學(xué)檢測，拉米夫定耐藥有M204I變異或L180M／M21MV雙重變異，對替比夫定的易感性降低≥1 000倍。替比夫定對單獨(dú)M204V變異株仍有抑制作用，其易感性僅降低1～2倍。對阿德福韋耐藥株A181V的易感性降低3～5倍，但對N236T變異株仍敏感。IⅡ期l臨床資料顯示，430例HBeAg陽性和227例HBeAg陰性CHB患者治療52周后，分別有59％和89％用PCR法測不出HBV DNA(<300拷貝／nil)。其中分別有145例(34％)和l9例(8％)HBV DNA ≥1000拷貝／nil。在治療≥16周檢測基因型耐藥出現(xiàn)病毒學(xué)失效者，HBeAg陽性患者為49／103，HBeAg陰性患者為12／12。病毒變異包括M204I、L801I／V、A181T、LI80M 和L229W／V，以M204I最常見(46例中有34例)，伴有病毒學(xué)反彈(≥1 log₁₀拷貝／mL)。用替比夫定治療2年，HBeAg陽性和陰性患者出現(xiàn)耐藥性為21．6％和8．6％。

四、耐藥性的確定、預(yù)后和后果

(一)臨床實(shí)踐中對耐藥性的確定有病毒學(xué)反彈(>1 lOg₁₀拷貝，Ill1)臨床上考慮為耐藥。如果患者沒有最初應(yīng)答時病毒水平的資料則判斷困難。臨床上的病毒反彈約30％，可能由于患者對服藥依從性不好所致。在出現(xiàn)病毒學(xué)反彈后，常伴隨有生化學(xué)反彈。

(二)HBV耐藥的后果耐藥性的出現(xiàn)導(dǎo)致病毒學(xué)和生化反彈。作者等對998例拉米夫定治療達(dá)6年患者的觀察顯示，第1年和4年以上耐藥性發(fā)生率分別為33％和77％。在0～4年內(nèi)由于耐藥性導(dǎo)致的肝臟失代償率為0％和2％，4年以后增加為6％。良好的結(jié)局見于年輕者(平均32歲)和肝病早期患者(僅10％有肝硬化)。一些報(bào)道指出拉米夫定耐藥患者可發(fā)生肝炎發(fā)作、肝衰竭和死亡，尤其見于老年、肝硬化和免疫低下者。拉米夫定治療后取得肝組織學(xué)的改善，可被耐藥性的發(fā)生而抵消。此外，肝移植后耐藥性的產(chǎn)生，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)和移植失敗。另一個重要的問題是核苷類似物的序貫應(yīng)用可產(chǎn)生多耐藥性，已有報(bào)道對拉米夫定和阿德福韋均耐藥，造成處理困難。

由于核苷類抗病毒藥的不斷開發(fā)，幾種藥物之間的交叉耐藥也會出現(xiàn)，現(xiàn)已報(bào)道拉米夫定與替比夫定或氟硫代胞嘧啶(F-I℃)之間的交叉耐藥、拉米夫定與恩替卡韋的交叉耐藥。此外，耐藥變異株在人群中的傳播，可能成為一個公共衛(wèi)生問題。雖然這些變異株在新的感染者中，其生存的適應(yīng)性不如野生株，但應(yīng)予注意。HIV耐藥株在新感染人群中傳播的事實(shí)，應(yīng)引起警惕。

(三)抗病毒耐藥性HBV的預(yù)防預(yù)防勝于治療是醫(yī)學(xué)的基本原則。合理應(yīng)用核苷類似物治療慢性HBV感染是防止耐藥性發(fā)生的最有效措施，對于疾病輕微或不易達(dá)到持續(xù)應(yīng)答的患者(如非活動性攜帶者和處于免疫耐受期HBeAg陽性患者)，不應(yīng)用核苷類似物治療，尤其是年輕(<30歲)患者。如有可能(價(jià)格可能是一個制約因素)，要選擇抗病毒活力最強(qiáng)，基因型耐藥發(fā)生率最低的藥物。在服藥期間要反復(fù)強(qiáng)調(diào)依從性的重要性，遵醫(yī)囑定期、按時服藥。雖然聯(lián)合治療在HIV治療中有效，但在HBV感染中未達(dá)到預(yù)期的要求。有報(bào)道稱拉米夫定與阿德福韋聯(lián)合應(yīng)用2年與拉米夫定單藥比較，產(chǎn)生拉米夫定耐藥性發(fā)別為l5％和43％，但耐藥性仍高于阿德福韋或恩替卡韋單藥治療。拉米夫定與替比夫定合用基因型耐藥高于替比夫定單藥治療，因后者與前者有交叉耐藥。雖然聚乙二醇化干擾素n一2a(Peg IFNa2a)與拉米夫定合用比拉米夫定單藥治療的耐藥性為低，但單用Peg IFNa2a則不會產(chǎn)生耐藥性。

五、抗病毒耐藥的控制(見表3)

(一)拉米夫定耐藥體外試驗(yàn)證實(shí)阿德福韋、替諾福韋和恩替卡韋對拉米夫定耐藥株有抗病毒作用，但恩替卡韋對拉米夫定耐藥病毒株的抑制活力低于野生病毒株。一項(xiàng)58例小樣本研究顯示，對拉米夫定耐藥者，阿德福韋單藥與加用拉米夫定聯(lián)合用藥抑制HBV DNA水平的結(jié)果相同。但從拉米夫定轉(zhuǎn)換為阿德福韋時可出現(xiàn)肝炎發(fā)作。替諾福韋或恩曲西他平(F-I℃)合用對抑制拉米夫定耐藥病毒有效，但資料較少。恩替卡韋每日1．0mg可以抑制耐藥病毒，原來已有拉米夫定耐藥時應(yīng)用恩替卡韋亦有耐藥的危險(xiǎn)。所以恩替卡韋不是治療拉米夫定耐藥最好的選擇。

表3 耐藥性治療策略

耐藥性種類	挽救措施
拉米夫定耐藥	加：阿德福韋或替諾福韋改：恩曲西他平加替諾福韋改：恩替卡韋(注意恩替卡韋耐藥性)
阿德福韋耐藥	加：拉米夫定，或改用恩曲西他平加替諾福韋改：恩替卡韋(如無拉米夫定耐藥)
恩替卡韋耐藥	加或改為阿德福韋或替諾福韋
替比夫定耐藥	與拉米夫定耐藥處理同
多種耐藥	未知