優化慢性乙肝治療的五要點

　　隨著國內外對乙肝及防治研究的不斷進展，人們越來越清楚認識到慢性乙肝是一種具有潛在進展性的肝臟疾病，若不進行及時合理治療，部分病人將發展為肝硬化，甚至肝癌。其中，近年來特別認識到，乙肝病毒的復制及程度，是與疾病情進展最為重要的獨立危險因素。也就是說，經過血液檢測，凡是直接反映乙肝病毒復制的HBV DNA濃度越高的，發展為肝硬化、肝癌的比例也越高。所以國內外的乙肝防治指南都明確指出，在慢性乙肝綜合治療中，抗病毒治療是關鍵。我國《指南》強調，“ 只要有適應證，且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療 。”

　　在《指南》的推動下，我國慢性乙肝治療開始步入抗病毒治的新時代，并巳使成千上萬的慢性乙肝患者受益。但是，由于種種原因，抗病毒治療普遍還不夠規范化，更沒有達到最優化，從而使抗病毒治療的療效大打折扣，這是必須引起高度重視的問題。

　　針對當前存在的問題、國內外近年總結的新經驗，以及我們的臨床實踐體會，在此特就如何優化慢性乙肝治療強調以下幾點：

　　第一：選好病人，把握好治療“起點”。

　　并不是所有慢性乙肝病人都需要抗病毒治療，也不是所有慢性乙肝患者都適合抗病毒治療，這一點非常重要。而目前發現，有的醫療單位，有的醫務人員任意擴大治療對象，將肝功能一直正常又未做肝組織學檢查的慢性乙肝病毒攜帶者盲目進行抗病毒治療，結果往往難以奏效；更有對乙肝病毒復制標記物陰性或低濃度的非活動性乙肝表面抗原攜帶者也進行完全不必要的抗病毒治療，讓他們白白浪費大量錢財，又增加痛苦和心理負擔。這種情況，在我們專家門診和會診中屢見不鮮。作為經治的醫務人員，面對就醫心切的病人（實際很多并非乙肝患者而是攜帶者），如果連最起碼的是否需要治療或是否適合治療都弄不清楚，你怎么可以隨意下藥？要是明知不需治或不適合治而是為了賺錢而故意進行不該治的無效治療，實質是把乙肝當作搖錢樹，則更是喪失醫德，難免有人說這種醫生是“黑心醫生”。

　　眾所周知，抗病毒需長期治療，費用不低，對多數病人來說是個較重的負擔。因此，醫生和病人都應按照我國《指南》規定，慎重選定治療對象。目前國內外一致公認和我國《指南》明確規定的抗病毒治療適應證，主要是2條：一是HBV DNA 105拷貝/ml（HBeAg陰性者為 104拷貝/ml）；二是丙氨酸轉移酶（ALT） 正常值2倍或肝組織學檢查有明顯炎癥壞死。掌握好這2條適應證，也就是選準了目前最需要治又最適合治的對象，這是優化乙肝治療的一條基本原則。

　　第二：選好藥物，實施規范化、個體化治療。

　　目前市場上被稱抗乙肝病毒的藥物越來越多，特別是大量虛假廣告和不實宣傳，使得不少醫生和眾多病人分不清哪些是有效的藥物，哪些是無效的或不肯定的藥物，因而都被弄得無所適重。我們所見病人中不乏有用完全無效甚至是假藥的，有些本是十分普通的護肝中成藥，而被喬裝為特效的抗病毒藥，并以離奇的高價賣給病人或攜帶者進行所謂抗病毒治療。治療當然是無效的，且花去了一大筆冤枉錢。也有的是極力推薦一些尚不成熟的療法，包括某些正在進行臨床試驗的，如治療性乙肝疫苗等，按規定是不可以任意擴大試驗范圍，也不應收費，但卻通過某些不正當渠道的供應，使病人既承擔了被試驗，又承擔了費用。這此都是不負責任的態度。所以凡有責任性的醫生和有理智的病人，均應充分了解目前國內外抗乙肝有效藥物進展的正確信息，這些信息最可靠的是來自國內外權威學術組織頒發的乙肝防治指南或相關的指導性文件，它們大多有醫學研究中最有充分說服力的科學證據，即循證醫學證據，又集中了眾多主流專家的集體智慧。因此是指導我們直接為病人服務的臨床醫生進行不斷更新知識的最好教材。目前這些信息大多可以在一些正規的肝病防網站中查徇到，例如“戰勝乙肝網”（hbver.com）就是個很有權威性可以充分信賴的公益網站，百濟新特藥房的肝病藥物網（www.ganbing.org）也是個很有權威性可以充分信賴的肝病藥品信息網站，沒有夸大的藥品信息。

　　目前被國內外正宗權威學術部門和主流專家公認并一致推薦、又經過國家藥監局正式批準的抗乙肝病毒治療的藥物只有兩類六種，這就是干擾素類藥的普通干擾素和長效干擾素（聚乙二醇干擾素）（派羅欣、佩樂能），核苷類似物藥的拉米夫定（賀普丁）、阿德福韋酯（賀維力、名正、代丁、阿迪仙、阿甘定）、恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）。

　　這兩類六種藥各有特點，例如干擾素類，總體上看優點是療程相對固定（一般6個月至1年），HBeAg血清轉換率（即HBeAg轉陰性、抗HBe轉陽性）較高，療效相對持久，耐藥變異較少；缺點是需要注射給藥，不良反應（如發熱、一過性骨髓抑制造成白細胞下降等），不適于肝功能失代償者。但長效干擾素的療效優于普通干擾素，注射減至每周1次（普通干擾素需隔日1針）。核苷（酸）類似物的共同優點是口服給藥（一般每天1片，非常方便），抑制病毒作用強，不良反應少而輕微，可用于肝功能失代償者；缺點是療程相對不固定（一般要2年以上），HBeAg血清轉陰率低，療效不夠持久，長期應用可產生耐藥變異，停藥后可能出現病情惡化。其中拉米夫定應用最早，經驗也最豐富，已被納入醫保用藥，但耐藥變異率列居首位。阿德福韋酯對拉米夫定耐藥者有特效，但對初治病例起效較慢，不易耐藥，適合長期治療。其中國產名正、代丁、阿迪仙、阿甘定價格低，更適合中低收入人群患者的長期治療。替比夫定是2007年4月新上市藥，抗病毒效果優于拉米夫定，耐藥變異率低于拉米夫定，又可能有較高的HBeAg血清轉換率，但價格也高于拉米夫定。恩替卡韋是現有核苷類似物中抑制病毒力強、而耐藥變異率最低（初治病例4年低于1%左右）的藥物，但價格也是最貴的，更適合有經濟條件者長期治療�？傊�，這兩類六種藥都是一線治療藥，只要我們全面了解它的優點、缺點，針對病人的病情（病毒載量、轉氨酶水平）、條件（經濟、醫保）和個人意愿，在充分與患者溝通的情況下合理應用其中任何一種藥物，都應屬于正確的選擇。

　　第三：把好拐點，適時調整治療策略。

　　現在醫學界提出了一個“乙肝治療線路圖”的觀念，主要是把病人抗病毒治療半年（24周）時的病毒DNA水平作為決策點，來預測治療一年和兩年時的效果。如果治療半年時病毒載量越低，則一年和兩年時療效就越好，出現耐藥的可能性較��；如果治療半年時病毒載量不能降到低水平，則表示現有的治療方案并不理想，可以考慮調整治療策略。因此，不論開始治療選擇何種方案，一旦實施后都要注意做到及時監察，特別是HBVDNA的下降速度和幅度，下降速度越快，幅度越大，抑制病毒效果就越好，耐藥變異機會會更少。經治醫生和病人都要重視這個決定預后的決策點，通常稱為“拐點”。從而使我們對治療更加心中有底。

　　第四：警惕耐藥，早發現、早處理。

　　接受核苷類似物長期治療的病人都有發生病毒耐藥變異的可能，并隨用藥時間的延長而增加比例。但不同藥物產生耐藥變異概率和時間有較大差異，例如應用拉米夫定治療的患者中發生耐藥變異率較高，時間也可能較早。特別是治療過程中HBVDNA下降遲緩的患者往往會較早較多發生耐藥變異，更應密切觀察�？赏ㄟ^HBVDNA定期復檢而早期發現病毒反彈，即病毒載量下降后重新回升，便是發生耐藥變異的苗頭。此時有條件的就應進行病毒耐藥變異的相關檢測，并及時調整繼續治療方案，采取控制病毒耐藥的相應處理。對拉米夫定耐藥，可首選加用阿德福韋進行長期聯合治療或聯合治療（1-2個月）顯效后單用阿德福韋繼續治療；也可改用恩替卡韋治療，但需要加大劑量至1mg（2片）/日，但由于患者巳存在有拉米夫定耐藥毒株，故發生恩替卡韋耐藥的發生明顯增加。對阿德福韋耐藥，可加用拉米夫定或改用恩替卡韋。對恩替卡韋耐藥，可改用或加用阿德福韋。對替比夫定耐藥，可加用阿德福韋或改用恩替卡韋�？傊�，隨著核苷類藥物不斷增多，使用這類藥物的患者數激增，耐藥變異的預防，特別是早發現、早處理至為重要。根據我們的臨床實踐體會，長期治療中耐藥變異難免出現，但巳不像過去那幺可怕，只要密切監察，并正確及時處理，多能達到預期療效。令人經常擔憂的是少數病人，為了省錢省時，自己私自到藥店購藥，幾個月甚至半年、一年以上不復查，直到出現病情惡化才急于就診，一復查才發現，不僅病毒指標反彈回升，而且肝功能反跳加重，這時再調整治療，難度加大，化費也肯定增加。這些教訓，一定要吸取。至少要在專業的藥師指導下正確的使用適合自己的抗病毒藥物，明確其優缺點，堅持用藥，定期復查。近年來能實現網上購藥的藥房越來越多，同時越來越混亂，患者應選擇正規的地方購藥，不應單從藥品的價格考慮。網上肝病�？扑幏恳詮V州新特藥房為代表，其規模已得到目前國內所有抗病毒藥的指定銷售權，其專業水平較高。我認為可以去咨詢相關用藥問題。

　　第五，堅持治療，用足療程，把握“終點”。

　　臨床研究和實踐表明，慢性乙肝的抗病毒治療，如同治療高血壓、糖尿病一樣，需要長期治療，才能最大限度持久抑制乙肝病毒復制，從而達到控制疾病進展、預防發生肝硬化和肝癌的目標。所以對每一位接受抗病毒治療的病人，都要作出長期治療的打算，干擾素治療至少6個月，一般需要1年；核苷類藥治療，至少需要1-2年以上，特別是HBeAg陰性（HBV DNA又超過10的3次方，肝功能常時波動）的，大多要更長期的治療。治療千萬不可任中斷，即使外出開會、旅游也要帶足藥物，按時服藥。我們屢見一些病人，因種種原因，中途擅自停藥，或療程不足提前終止治療，結果造成復發甚至病情惡化。對治療“終點”，國內外已有共識，基本要求是達到HBV DNA消失（1000以下）、肝功能復常后再鞏固治療1年以上，最好同時達到HBsAg陰轉（罕見），療效可能更持久。

　　日常生活注意：

　　使肝功永遠正常，長期少量間隙服用保肝藥

　　戒酒

　　提高自身免疫力，正常營養，體重不下降。

　　講究衛生，尤其不讓自己的血液接觸他人。

　　有平常心，適當鍛煉身體，少生病如感冒。

　　無疲勞，睡眠足。

　　……　……

　　總是健康攜帶者，患者將永遠遠離肝硬化

　　心態方面：休息：睡眠充足，沒有疲勞感。在飲食，及其他：主動隔離自己。最重要的是放寬心（最近，劉德華公開自稱自己是乙肝攜帶者），我國有近一億的乙肝患者和健康攜帶者。這病能治好（臨床痊愈）。

　　社會方面：對于健康攜帶者（肝功長期正常的澳抗陽性者）來說。一點也不影響他個人的讀書，工作（有法律保護），結婚生子。