2010版《丙型肝炎防治指南》之六

   抗病毒治療的不良反應及處理方法 (一)IFNα的主要不良反應 為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發和注射部位無菌性炎癥等。 1．流感樣癥候群：表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同時服用非甾體類消炎鎮痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。

    抗病毒治療的不良反應及處理方法

    (一)IFNα的主要不良反應

    為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發和注射部位無菌性炎癥等。

    1．流感樣癥候群：表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同時服用非甾體類消炎鎮痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。

    2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現為外周血白細胞和血小板減少。如中性粒細胞絕對數≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應降低IFNα劑量；1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如粒細胞絕對數≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應停藥。對于中性粒細胞明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。

    3．精神異常：可表現為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFNα治療過程中常見的不良反應，癥狀可從煩躁不安到嚴重的抑郁癥。因此，使用IFNα前應評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反應。對癥狀嚴重者，應及時停用IFNα。

    4．IFNα可誘導自身抗體的產生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數情況下無明顯臨床表現，部分患者可出現甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴重者應停藥。

    5．其他少見的不良反應：包括腎臟損害(間質性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，發生上述反應時，應停止治療。

    (二)利巴韋林的主要不良反應

    利巴韋林的主要不良反應為溶血和致畸作用

    1．及時發現溶血性貧血：須定期做血液學檢測，包括血紅蛋白、紅細胞計數和網織紅細胞計數。在腎功能不全者可引起嚴重溶血，應禁用利巴韋林。當Hb降至≤100g/L時應減量；Hb≤80g/L時應停藥。

    2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內均應采取避孕措施。

    3．其他不良反應：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。

    丙型肝炎患者的監測和隨訪

    (一)對接受抗病毒治療患者的隨訪監測

    1．治療前監測項目：治療前應檢測肝腎功能、血常規、甲狀腺功能、血糖及尿常規。開始治療后的第一個月應每周檢查1次血常規，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。

    2．生化學檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結束后6個月內每兩個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應定期復查ALT。

    3．病毒學檢查：治療3個月時測定HCV RNA；在治療結束時及結束后6個月也應檢測HCV RNA。

    4．不良反應的監測：所有患者要在治療過程中每6個月、治療結束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應作心電圖檢查和心功能判斷。應定期評估精神狀態，尤其是對表現有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應給予停藥并密切防護。

    (二)對于無治療指征或存在禁忌證及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪

    1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進展的可能性小，但仍應每24周進行一次體檢并檢測ALT。必要時可再刪干活檢檢查；

    2．生化學檢查：對ALT持續正常且未進行肝活檢者，每24周進行1次體檢并檢測ALT。

    3．肝硬化患者的隨訪：如已發展為肝硬化，應每3～6個月檢測甲胎蛋白(AFP)和腹部B超(必要時CF或MRI)，以早期發現HCC。對于HCC高危患者(>50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更應加強隨訪。另外，對肝硬化患者還應每1～2年行上消化道內鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。

    提高丙型肝炎患者對治療的依從性

    患者的依從性是影響療效的一個重要因素。醫生應在治療開始前向患者詳細解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現有抗病毒治療的療程、療效及所需的費用等。還應向患者詳細介紹藥物的不良反應及其預防和減輕的方法，以及定期來醫院檢查的重要性，并多給患者關心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。

   （必須指出，臨床醫學的精髓在于根據患者的具體情況及現有的醫療資源，采取最合理的診療措施。因此，任何臨床診療指南都不應看作為一成不變的金科玉律。現代醫學的發展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術和新的防治方法會不斷出現，本指南將根據最新的臨床醫學證據定期進行修改和更新。）

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