2010版《丙型肝炎防治指南》之二

   丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個月后約90％患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～94％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人

    丙型肝炎的自然史

    暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個月后約90％患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。

    感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～94％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進疾病進展。

    HCV相關的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。

    肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年存活率約為80％，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應答者(包括完全應答后復發(fā)者)的HCC；發(fā)生率較低，但無應答者的HCC發(fā)生率較高。

    HCV傳播的預防

    (一)丙型肝炎疫苗預防

    目前尚無有效疫苗預防丙型肝炎。

    (二)嚴格篩選獻血員

    嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，嚴格篩選獻血員。應發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。

    (三)經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預防

    推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應嚴格消毒。醫(yī)務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒。

    (四)性傳播的預防

    對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。

    (五)母嬰傳播的預防

    對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。

    丙型肝炎的臨床診斷

    (一)急性丙型肝炎的診斷

    1．流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。

    2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。

    3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。

    有上述1+2+3或2+3者可診斷。

    (二)慢性丙型肝炎的診斷

    1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果綜合分析，亦可診斷。

    2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中關于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。

    3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應所致，包括類風濕性關節(jié)炎、干燥性結膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。

    4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。

    5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。

    6．肝臟移植后HCV感染的復發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關。

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