自身免疫性肝病的基本概念和診斷思路

來源：新特藥房藥訊作者：百濟瀏覽：發布時間：2005/6/1 13:35:00

自身免疫性肝病指一組以肝臟病理損害和肝臟功能試驗異常為主要表現的自身免疫性疾病，通常包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發性膽汁性肝硬化（PBC）和原發性硬化性膽管炎（PSC）。由于在國內較為少見，所以一般教科書對它們的描述較為簡略，多數臨床醫生對此類疾病的警惕性也不高。隨著國內肝病學術界對自身免疫性肝病認識的不斷深入和各種自身抗體檢測技術的日益普及，近年來在臨床上發現的此類病例迅速增多，國內文獻中的相報道也不斷增加。進一步提高自身免疫性肝病的認識，形成清晰的診斷思路，必將有助于提高診斷和治療水平。
    在我國，病毒性肝炎無疑是最常見的肝病，但并不是惟一的病因。隨著人民生活水平和衛生條件的不斷改善，其它非傳染性肝病的重要性已日益凸現出來。因此，在臨床上遇到任何肝病患者，如果血清肝炎病毒（甲～戊型）現癥感染的標志物陰性，就應該考慮到化學損傷性（如藥物、酒精及其它有害物質）、脂肪代謝異常（如非經酒精性脂肪性肝疾病）、血管異常（如門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈異常）、遺傳代謝性（肝豆狀核變性、血色病或α1抗胰蛋白酶缺乏癥）及自身免疫性肝病。通過詳細詢問病史、仔細體格檢查及初步實驗室和影像學檢查來判斷可能屬于那一類，再根據各自的特點進行特殊實驗室檢查以明確診斷。另外，對于新發現所謂肝炎病毒的檢查結果的解釋應當謹慎，因為其致病性尚未得到學術界的公認。
    在初步確定為自身免疫性肝病后，應根據其各自的特點進一步區分為哪一種具體疾病。AIH主要表現為肝細胞炎癥壞死（轉氨酶升高為主），對腎上腺皮質激素療效很好；而PBC和PSC主要表現為肝內膽汁淤積[以堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉肽酶升高為主，臨床上主要應用熊去氧膽酸治療。
    AIH多發于女性，男女之比為1:4，有10～30歲及40歲以上兩個發病年齡高峰。大多數患者表現為慢性肝炎，約40%患者以急性肝炎起病，偶有以暴發性肝功能衰竭為發病者。其診斷要點為：（1）首先排除遺傳代謝性疾病、酒精性或中毒性肝病；（2）血清轉氨酶（AST、ALT）明顯升高、球蛋白、γ球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限；（3）自身抗體陽性，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA），或抗肝腎微粒體抗體1≥1:80 (成人)或≥1:40（兒童），但抗線粒體抗體（AMA）陰性。也有部分患者抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗-可溶性肝臟抗原/肝－胰、抗-肝胞質抗原-1或抗-乏唾液酸糖蛋白受體陽性；（4）肝臟病理學改變：界面性肝炎，且無膽管損壞、肉芽腫或提示其它疾病的病變。對于診斷有困難者可參考國際自身免疫性肝研究小組制定的記分系統來評價。
    PBC多累及中老年女性，男女比為1:9。美國肝病學會其診斷程序為：（1）對于血清ALP升高且無其它解釋（B超檢查膽道系統正常）者，應測定AMA；如果血清AMA陰性，則應做ANA、SMA及IgG檢查，同時應做肝活體組織檢查；（2）如果膽汁淤積有生物化學改變（ALP、γ-谷氨酰轉肽酶升高）且無其它解釋，同時AMA≥1:40, 則可診斷為PBC；（3）如果血清AMA≥1:40, 但血清ALP正常，則應每年復查。
    對于同時具有PBC（ALP升高2倍以上，AMA陽性，肝臟有膽管損害）和AIH（ALT升高5倍以上，血清IgG升高2倍以上或ASM陽性，肝臟中度以上碎屑樣壞死）主要特點各2個以上者，應診斷為PBC和AIH重疊綜合征。
    PSC多發于中青年男性，70%左右的患者合并炎性腸病（主要是潰瘍性結腸炎）。其特征性病理改變為膽管纖維化性炎癥，可累及肝內、肝外膽管或肝內外膽管同時受累，診斷主要依靠典型的ERCP改變。PSC的主要診斷依據：（1）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現）；（2）血清生物化學改變（ALP升高）；（3）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內外膽管狹窄與擴張相間且呈串珠狀改變）；（4）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。自身抗體檢查，特別是ANCA陽性支持本病的診斷，但不具特異性。肝組織病理學檢查有助于除外其它病因和進行分期，但是由于病變的局灶性分布及肝活體組織檢查取材過小等因素，僅30%的患者發現典型的PSC改變，約5%～10%的患者肝活體組織檢查正常。
    肝炎病毒（特別是乙型肝炎和丙型肝炎病毒）感染有時也會誘發一些自身免疫現象，例如出現自身抗體和與自身免疫有關的肝外表現等；病毒核酸檢測有助于鑒別。AIH需要給予激素等免疫抑制治療，而病毒性肝炎常需給予干擾素等增強免疫應答的藥物；如果對這類疾病給予相反的治療有可能加重病情。因此，區別AIH和肝炎病毒所引起的自身免疫現象極為重要。

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