自身免疫性肝病的診斷和治療

來源：新特藥房藥訊作者：百濟瀏覽：發布時間：2005/6/1 13:37:00

自身免疫性肝病是一組免疫介導的肝臟損傷，根據臨床表現、生物化學、影像學和組織病理學特點，可簡單地分為以肝炎為主型的自身免疫性肝炎（AIH）和以膽系損害及膽汁淤積為主型的原發性膽汁性肝硬化（PBC）和原發性硬化性膽管炎（PSC）。這三種疾病均可表現為嚴重的肝臟病變，并可進展至肝硬化。由于其病因和發病機制尚未完全闡明，目前亦無治愈性藥物，這些疾病仍是導致肝功能衰竭的重要病因，各占肝移植術病例的4%～5%。
    一、自身免疫性肝病的診斷
    在病程早期，自身免疫性肝病臨床癥狀并不明顯，主要根據生物化學、免疫學、影像學和組織病理學特點進行綜合診斷。
    1. PBC的診斷：PBC是一種慢性非化膿性肉芽腫性膽管炎，主要影響中等大小的肝內膽管，特別是肝內小葉間膽管，其流行率>400/10萬，女性易患（超過90%），絕大多數患者在10～30年內都進展至肝硬化，往往在疾病晚期才得以確診。熊去氧膽酸（UDCA）可減輕膽汁淤積引起的肝損傷，延緩疾病進展。
    膽汁淤積性肝功能改變、抗線粒體抗體（AMA）滴度>1:40以及相應的組織病理學特點三者具備時，可作出“確定性”PBC的診斷，而具備其中任何兩項者則為“可能性”診斷。尚不清楚能否單憑高滴度的AMA就足以診斷PBC。
    AMA具有多種亞型（M1～9），對于PBC最具特異性的是M2型，該抗體與線粒體內膜丙酮酸脫氫酶復合物的E2亞單位（PDC-E2）結合。M2型AMA抗體可采用酶聯免疫吸附法或免疫印跡法進行檢測。其他亞型如M3、M5和M6主要與藥物反應、膠原疾病和一些感染性疾病有關。臨床上，同時存在膽汁淤積性生物化學改變和AMA滴度>1:40的患者已證實有97%以上伴有PBC的肝組織學表現。一項研究在258例可能PBC患者中僅32%出現特征性肉芽腫性膽管炎，10%以上的PSC患者亦可存在類似病變。匯管區肉芽腫可能也與自身免疫性肝病以外的疾病相關，包括肝臟肉芽腫、Hodgkin淋巴瘤、藥物反應、肝臟排異反應和丙型肝炎病毒感染。因此，在進行PBC診斷時，需聯合這些標準進行定義，若僅單項評估，則缺乏特異性和敏感性。
    2. AIH的診斷：AIH的流行率約為170/10萬左右，主要發生于青年女性，常導致嚴重的肝炎表現，并可快速進展至肝硬化。基于免疫特點，AIH分為三種亞型。AIH缺乏可資診斷的致病性特征，因此，國際自身免疫性肝炎小組基于多種特點建立了一項積分系統，并予進一步的修訂。血清轉氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小葉性肝炎或中央－匯管區橋接樣壞死以及存在自身抗體是主要的診斷依據。但這些并不足以排除其他原因引起的肝臟病變，如藥物性肝炎、病毒感染等，因為這些疾病也可產生相應的自身抗體。因此，確定性AIH的診斷需排除這些情況。
    界面性肝炎是AIH的特征性組織病理學改變，但并非特異性。在存在PBC或PSC的典型膽管損害時排斥確定性AIH的診斷。自身抗體在AIH診斷中的預測價值也是令人失望的。107例1型AIH患者中僅54%呈現抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（SMA）同時陽性，13%呈SMA陽性。超過20%的AIH病例缺乏ANA、SMA和抗肝腎微粒抗體（抗-LKM），雖然這時其他自身抗體如抗可溶性肝臟抗體（抗-SLA）或核周抗中性粒細胞胞漿抗體（pANCA）可能呈陽性，但后面這些抗體很少在常規檢查中開展。
    多項研究應用IAIHG積分系統來評價已證實的PBC和PSC患者。26例PSC患者中有14例 (54%）積分達到可能性或確定性AIH診斷，而17例PBC患者中5例（29%）獲得可能性AIH的積分。該標準排除AIH而確立膽管疾病診斷的特異性僅為60%。
18%的自身免疫性肝病患者具有不同于典型AIH、PBC、PSC綜合征的特征。重疊綜合征中報道較多的是AIH/PBC和PBC/PSC。目前認為自身免疫性肝病重疊綜合征可能有三種狀態，即兩種疾病同時存在；存在一種主要疾病，伴有另一種疾病的部分特征；隨著診斷和治療的改變，兩種疾病連續發展。到目前為止，重疊綜合征和變異綜合征的確定標準尚未達成一致。
    3. PSC的診斷：PSC也是一種進展性膽汁淤積性肝病，流行率約為130/10萬。與AIH和PBC不同，PSC主要影響男性，70%（40%～98%）的患者伴有炎癥性腸病。PSC是進展性疾病，可導致肝內、肝外大膽管的破壞，引起膽汁淤積、肝纖維化和肝硬化。在疾病的各個階段，發生膽管癌的危險性升高。目前尚無有效的治療方法，但有資料顯示大劑量熊去氧膽酸可延緩部分患者病情的進展。與PSC最相關的自身抗體是pANCA，存在于85%以上的PSC病例，但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多數AIH患者。PSC的診斷主要依賴獨特的膽管影像學改變，表現為肝內外膽管受累。然而，影像學不能鑒別原發性和繼發性硬化性膽管炎。而且，PSC病例中有5%僅影響小的肝內膽管。
    纖維性閉塞性膽管炎是PSC的組織學特征。然而，來自肝切除標本的證據表明，該病變大多數僅限于中等大小的膽管，常不存在于肝穿刺活體組織檢查標本中。在60例已確診PSC的患者中僅12%的肝活體組織檢查標本呈現纖維性閉塞性膽管炎表現。此病變也可能發生于血管性、病毒性以及新生物等引起的繼發性硬化性膽管炎。
    二、自身免疫性肝病的治療
    由于在建立動物模型方面僅取得部分成功，因此進展相當緩慢。盡管最近在器官移植領域已開發出了很多免疫抑制劑，但是早在上世紀60年代末和70年代初，就已確定的AIH的治療方案，仍沿用至今。
    強的松單獨或與硫唑嘌呤聯合治療是AIH的主要治療方法，可顯著延長患者的生存期。然而，糖皮質激素在PBC或PSC的治療中沒有明顯的治療效果。而且，糖皮質激素治療膽汁淤積性肝病時會加重患者的骨質疏松程度。在口服熊去氧膽酸（UDCA）的基礎上加用布地耐得（肝臟首過效應較高，從而不良反應較小）治療PBC時療效僅略有提高。硫唑嘌呤和環孢素A治療PBC也未能顯示顯著的益處。UDCA可改善PBC患者的部分生物化學參數。然而，UDCA對PBC患者生存期的影響尚有爭議。雖然有薈萃3項研究包括500例患者的分析顯示UDCA延長PBC患者的生存期，但另一項薈萃7項包括1000例以上PBC患者的研究未能顯示UDCA對生存期有明顯益處。基于目前UDCA的臨床研究結果，而且沒有明顯不良反應，大多數臨床醫師仍將UDCA作為PBC的首選治療。尚不清楚UDCA治療PSC的療效。但大劑量UDCA或許可改善PSC患者膽汁淤積性生物化學參數。盡管隨訪6年以上，未見到生存率的顯著改善，目前UDCA尚不能確定地推薦為PSC的有效治療藥物。方法學、隨訪期、入選標準和治療終點方面的差異造成了不同的結果。顯然需進一步開展大規模前瞻性研究來解決這一爭議。
    總之，目前自身免疫性肝病的治療決策是相對簡單的：對于肝炎性成分顯著者予以免疫抑制治療，而對于膽汁淤積為主者給予UDCA治療。考慮免疫抑制和UDCA的聯合治療具有一定病理生理學基礎。界面性肝炎也可以是PBC患者的主要病理學特征，在這種患者中使用布地耐德可能會取得滿意療效。相似的，在PBC中，UDCA不僅對膽汁淤積指標有改善作用，血清轉氨酶水平也顯著降低。UDCA潛在的免疫調節和細胞保護作用可能也給AIH患者帶來好處。在一項病例數較少的研究中，UDCA可改善AIH患者的生物化學和臨床指標，但未被證實在激素耐受病例中作為聯合治療有明顯益處。我們認為，無論是免疫抑制治療還是UDCA治療，均在疾病早期階段療效較明顯，至肝硬化階段，不僅療效不明顯，糖皮質激素的不良反應也明顯加重。因此，自身免疫性肝病的早期診斷和治療是我們面臨的重要課題。

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