來氟米特(1eflunomide)的作用機制和臨床應用

圖1 氟米特的分子結構

圖2 氟米特體內代謝形成丙二酸次氮酰胺

    2  主要作用機制
    2.1 抑制核苷酸代謝 來氟米特的活性代謝產物A771726可以高效、特異、非競爭性地抑制線粒體內二氫乳酸脫氫酶(DHODH)活性。DHODH是嘧啶核苷酸從頭(de nowo)合成途徑的限速酶之一，被抑制后嘧啶核苷酸從頭合成途徑在早期即被中止。靜息淋巴細胞主要通過補救合成途徑獲取細胞代謝所需嘧啶核苷酸，但在免疫激活狀態下，淋巴細胞對于嘧啶核苷酸的需求增加至靜息狀態下的8倍以上，此時淋巴細胞增殖和各種免疫功能的完成都需要啟動從頭合成途徑補充嘧啶核苷酸。在來氟米特作用下，淋巴細胞從頭合成途徑被抑制，而補救合成途徑無法滿足激活狀態下的代謝需要，淋巴細胞內嘧啶核苷酸參與的多種代塒活動停滯，基因轉錄、表達均受到抑制，糖蛋白、糖脂的糖基化受到影響，淋巴細胞增殖停止、細胞膜合成受限、抗體和淋巴因子合成分泌受到抑制，IL2-R等細胞表面受體表達也受到影響。來氟米特同樣抑制骨髓細胞、內皮細胞等細胞內的DHODH，但淋巴細胞外的多種體細胞僅通過嘧啶核苷酸補救合成途徑即可滿足代謝需要，從頭合成途徑抑制后受影響較小，因而來氟米特的抗代謝作用表現出相對的特異性。來氟米特使B淋巴細胞和T淋巴細胞的增殖都停止在Gl期，從而抑制淋巴細胞介導的細胞性和體液性免疫反應。體外研究還顯示，B淋巴細胞對于嘧啶核苷酸從頭合成途徑受抑制的反應比T淋巴細胞更加敏感。來氟米特對DHODH的抑制作作用外源性嘧啶核苷酸可以阻斷，顯示非競爭性的特點。

圖3 來氟米特抑制嘧啶核苷酸代謝機制示意圖 

    2.2 抑制NF-κB活性 免疫反應中淋巴細胞接受第一和第二信號并完成細胞內信號傳導后進人基岡轉錄和表達階段。特定基因序列的轉錄需要啟動子與轉錄崗子(transCription faCtor，TF)，包括NF-κB、NF-AT的結合。NF-κB是一種分布廣泛和作用十分重要的轉錄因子，參與調節細胞組織相容性抗原 (MHC)表達、淋巴因子合成分泌和細胞增殖等多種細胞活動。靜息狀態下細胞漿內NF-κB出與其抑制因子IκB結合形成復合物，處于抑制狀態。在TCR所啟動的細胞內信號傳遞過程中，IκB被降解而使NF-κB活化，后者再以亞單位的形式向細胞核內轉移，完成轉位(transloCation)，與啟動子結合，活化RNA聚合酶，啟動基因轉錄。研究證實，來氟米特可以在活化和轉位兩個環節上抑制NF-κB的活化，首先它抑制IκB降解酶，使活化淋巴細胞中NF-κB無法擺脫抑制狀態。其次，它可以抑制NF-κB亞單位向細胞核內的轉移，使已活化的NF-κB無法發揮作用。
    2.3 抑制蛋白酪氨酸激酶活性 靜息淋巴細胞的激活需要雙重信號系統作用。T淋巴細胞借助TCR識別由MHC攜帶的抗原肽，通過TCR.-CD3復合體識別抗原特異性信號(第一信號)，CD28為主的表面分子，識別相應配體B7，傳遞非特異性協同刺激信號(第二信號)。上述活化信息經過信號轉導(signaltransduction)轉化為細胞內一系列緊密連接的生化反應，最終啟動基因的轉錄激活，從而開始細胞增殖、淋巴兇子合成、細胞亞群分化、免疫記憶形成。細胞內信號轉導涉及多種蛋白質的磷酸化和脫磷酸化，由相應的蛋白質激酶和磷酸酶催化。蛋白酪氨酸激酶(protenin—tyrosine kinase，PKT)是使蛋白質酪氨酸殘基發生磷酸化的一類專一性的蛋白酶，在信號轉導的上游階段發揮重要作用，分為Src、Csk、Syk、Jak等4個亞家旅。米氟米特可以抑制多種蛋白酪氨酸激酶，從而在信號轉導的早期阻止特異性的和非特異|生的T淋巴細胞活化。
    來氟米特可以抑制結合于CD4和TCR-CD3復合體的蛋白酪氨酸激酶Src家族Fyn(p59Fy6)和Lck (p56Lck)的活性，使淋巴細胞無法將MHC/抗原肽復合體所攜帶的活化信息通過蛋白酪氨酸激酶Fyn和Lck的作用向下游傳遞，阻斷早期階段抗原識別所啟動的信號轉導。由于CD4和TCR-CD3分子內側的SrC家族蛋白酪氨酸激酶同時也參與CD28分子酪氨酸殘基的磷酸化，因此來氟米特對Fyn蛋白和Lck蛋白的抑制也間接地作用于第二信號系統啟動的信號轉導。
    來氟米特抑制蛋白酪氨酸激酶活性的作用對于細胞因子啟動的非特異性T淋巴細胞激活也有重要影響。多種細胞因子與淋巴細胞表面相應受體結合后通過受體內側連接的Jak家族蛋白酪氨酸激酶啟動信號轉導過程，最終通過相應的轉錄因子啟動基因轉錄與表達。來氟米特對于Jak家族中的Jakl和Jak3有明顯的抑制作用，使淋巴因子啟動的活化信息傳導在早期即被阻斷，抑制IL-2、IL-4、IFN-γ等多種淋巴因子對于T淋巴細胞的激活。
    來氟米特對于蛋白酪氨酸激酶的抑制作用見于多種PKT家族成員，但具體作用機制有待進一步研究。體外研究發現來氟米特抑制蛋白酪氨酸激酶所需的藥物濃度遠遠高于抑制DHODH所需藥物濃度。它的這一作用特點顯示在不同劑量藥物治療中可能側重于不同的效應途徑發揮免疫抑制作用。
    2.4 對Th淋巴細胞亞群分化的調節作用 CD4+淋巴細胞分為不同亞群，其中Th1淋巴細胞以分泌IL-2、TFN-γ為主，激活巨噬細胞，刺激IgG1和IgG3的合成，而Th2淋巴細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-13等淋巴因子，輔助B淋巴細胞功能，誘導抗體轉化為IgE、IgG2和IgG4。體內和體外試驗顯示來氟米特可以減少記憶CD4+淋巴細胞激活，Th1生成減少而對Th2細胞影響較小，因此體內’Th1／Th2細胞比例發生變化，免疫調節作用為主的Th2淋巴細胞占優勢，淋巴細胞亞群分布變化伴Th1細胞抑制，淋巴因子和(或)抗體的合成分泌發生改變，產生免疫調節作用。體外培養細胞中加入外源性嘧啶核苷酸可以逆轉來氟米特引起的Th細胞碰群變化，顯示該藥對Th細胞分化的調節與其抑制DHODH有關。
    2.5 抗病毒作用 來氟米特另一特點是它抑制病毒的復制。體外研究發現，其代謝產物A771726可以抑制臍帶上皮細胞和纖維母細胞中人類巨細胞病毒(CMV)的傳播，而且該作用不被外源性嘧啶核苷酸逆轉，也不影響巨細胞病毒pp65蛋白表達，顯示來氟米特對病毒的抑制作用并不依賴于DHODH的抑制，也不同于更昔洛韋等抗病毒藥物對病毒DNA轉錄表達的抑制。電鏡檢查進一步發現，在A771726處理的CMV感染細胞中，胞漿中的病毒體形態明顯異常，病毒顆粒無法完成組裝，表明來氟米特主要通過十擾受感染細胞胞漿中病毒衣殼組裝而發揮抗病毒作用。動物實驗證實，用該藥治療后，細胞內CMV水平明顯下降(下降75％～99％)。
    3  臨床研究
    3.1 類風濕性關節炎治療 來氟米特最早應用于類風濕性關節炎的治療，目前對其認識大多數來自于這一領域的應用研究。Th1淋巴細胞在介導類風濕性關節炎組織損傷中起重要作用，激活Thl細胞與單核細胞間的信息傳遞，誘導TNF-α、IL-1等炎癥因子的釋放，繼而啟動金屬蛋白酶(MMP)、前列腺素E2(PGE2)和肌IL-6的合成釋放，最終導致以骨關節組織破壞、滑膜組織增厚為主要病理變化的免疫損傷。類風濕性關節炎的致病機制及病理改變主要包括①局部PGF2參與骨關節礦物質面的溶解吸收；②MMP對細胞外基質的降解；③IL-6啟動的骨骼吸收④滑膜細胞增生和炎性細胞(如單核細胞、淋巴細胞)局部浸潤造成滑膜組織增厚。多項大樣本的臨床研究證實，來氟米特對類風濕性關節炎有良好的療效，可以緩解患者關節癥狀，減輕骨關節面破壞。首先，它可以抑制淋巴細胞表面相關受體表達，單核細胞無法與T淋巴細胞結合，進而抑制INF-α、IL-β等細胞因子釋放，在免疫反應的上游抑制免疫損傷性反應的發生；其次，它通過抑制DHODH和COX2而減少滑膜細胞合成、釋放MMP、PGE2和IL-6，減輕基質降解。此外，來氟米特還可以通過調節Th淋巴細胞亞群，Th1淋巴細胞相對減少，類風濕性關節炎患者的癥狀得到緩解。
    3.2 其他自身免疫性疾病的治療 因為有多環節作用的免疫抑制機制和明確的免疫抑制斂果，該藥在自身免疫性疾病中的治療受到關注。該藥可以有效緩解輕中度SLE患者的臨床癥狀。其他前瞻性的臨床研究也證實它可以緩解SLE患者病情，狼瘡活動性指數降低。米氟米特對自身免疫性疾病患者長期預后的影響還有待進一步觀察。
    3.3 器官移植中的應用 臨床研究早期來氟米特對移植器官排斥反應的療效即受到普遍關注。動物實驗證實該藥可以有效預防和治療腎移植術后急性排斥反應。它對T淋巴細胞和B淋巴細胞均有抑制作用，可以拮抗細胞性和體液性急性排斥反應。此外，研究發現來氟米特可以抑制平滑肌細胞增殖。動物實驗還證實術后早期應用來氟米特或其小劑量聯合環孢素，可以緩解甚至部分逆轉慢性排斥反應，移植器官中血管壁增厚、間質纖維化等得到不同程度改善。

    來氟米特一方面與其他細胞毒藥物(MMF、Aza等)一樣可以抑制淋巴細胞代謝，另一方面又可抑制細胞內信號轉導的多個環節，與鈣調神經阻滯劑有協同作用。因此，在多種免疫抑制劑組合方案中占有一席之地，為個體化免疫抑制治療，減輕或預防其他免疫抑制劑的副作用提供了新的選擇。來氟米特在人類同種異體移植中的應用尚處在起步階段，研究顯示它與環孢素/FK506、強的松聯合可以應用于腎移植術后免疫抑制治療。此外，慢性移植物失功患者中應用該藥替換MMF或Aza，不但可以延緩腎功能不全的進展，還可以在不增加移植物排斥反應的前提下減少強的松和CsA/FK506的用量。
    3.4 副作用 來氟米特具有非常獨特的藥代動力學特征一長達兩周的半衰期，因此，它可以維持長時間穩定的血藥濃度，但也因為代謝率低，體內清除慢而限制了它在臨床中的應用。來氟米特治療類風濕性關節炎的研究顯示主要的副作用為惡心(13％～18％)、過敏(11.2％～13％)、感染(11.2％～31％)。但另有研究顯示應用不同方案來氟米特治療的器官移植患者在臨床觀察過程中沒有表現明顯的感染癥狀，不同藥物治療方案中該藥導致的副作用發生率也有所差異。此外不同器官移植受者對該藥副作用的易感性也不同，在腎移植受者中，該藥副作用表現為貧血發生率高而且較嚴重，而在肝臟移植受者它的副作用則以肝酶升高為主。早先報道該藥較多的副作用以嚴重肝功能損害為主，近來日本學者報道服用來氟米特1l位患者出現新發或加重的間質性肺炎，其中5例死亡，雖然目前尚未有確切的研究證據表明該藥與間質性肺炎有直接關聯，但是尚不能完全排除間質性肺炎源于繼發機會感染的可能。