肥胖與疼痛

　　肥胖是由于能量攝入與消耗不平衡，導致過多的脂肪在體內堆積形成的一種復雜的疾病。肥胖已成為全球性的社會公共衛生問題，不僅在發達國家如此，在發展中國家也同樣。隨著我國社會經濟的發展，人們的膳食行為和生活方式的改變，超重和肥胖日趨流行。

　　肥胖本身不僅僅是一種疾病，而且也是其他疾病的危險因素，可以直接或間接導致包括心功能受損、高血壓病、冠心病、中風、糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等40多種疾病。最近研究發現肥胖與疼痛具有一定的相關性，與正常體重者比較，肥胖患者更容易出現肌肉骨骼疼痛和身體功能障礙，肥胖還和某些類風濕性疾病有關，其中有顯著關聯的是類風濕性關節炎。除了類風濕性關節炎，腰痛、骨關節炎、纖維肌痛綜合征、偏頭痛和肥胖也有著顯著的關聯。

　　目前關于肥胖與疼痛的關系已成為一個重要的研究領域，但作用機制尚不完全清楚。探究肥胖與疼痛的關系及其作用機制，采取相應的一級預防是減少疼痛相關疾病發病率和患病率的的重要方法和措施。本文對當前國內外關于肥胖與疼痛關系的研究進展作一綜述，分析肥胖引起疼痛的可能機制以及面臨的問題，為有效開展疼痛預防提供理論依據。

　　1.肥胖與腰痛（Low Back Pain）

　　腰痛是一種最常見的慢性疼痛，如果未經治療，不僅給患者帶來嚴重的痛苦，而且可能會導致勞動力的損失，造成高額的醫療費用以及工傷賠償，已成為許多國家的社會公共問題。腰痛一般分為三種：急性腰痛，持續時間小于6周；亞急性腰痛，持續時間為6周至3個月；慢性腰痛，持續時間大于3個月。腰痛的癥狀是多種多樣的，它不是一種獨立的疾病，而是許多疾病常見和共有的癥狀，該病病因復雜、發病率高、治療周期長、復發率高。

　　近年來關于肥胖與腰痛關系的研究越來越多，雖然較高的體重指數（body mass index,BMI）或者肥胖和腰痛的因果關系目前尚有爭議，但是許多研究表明肥胖與腰痛發病率升高存在相關性。

　　一份來自亞洲、歐洲、非洲和拉丁美洲九個國家的橫斷面研究發現，在不同的國家，肥胖與腰痛都存在一定的相關性，表現為在中國腰痛的發病率最低（21.5%），發病率最高的是波蘭（57.5%），而且BMI≥35、30.0--34.0、25.0--29.9時，患腰痛的概率明顯大于BMI為18.5--24.9時。美國一項15974例脊椎患者橫斷面研究發現，與非肥胖患者比較，體重指數越大或者肥胖的患者，疼痛癥狀越嚴重，越容易造成殘疾。

　　丹麥的一項橫斷面研究也表明肥胖和腰痛尤其是慢性腰痛的發生存在正相關的關系。通過觀察研究，患有腰痛的老年患者在走路和爬樓梯時，肥胖者相比超重者承受更劇烈的疼痛，腰部力量相對較弱，增加了疼痛和致殘率的出現。肥胖與腰痛的關系在女性中表現得更加明顯。英國一項從1958年開始的出生隊列研究發現，女性在23歲時肥胖將會增加其接下來32至33年患腰痛的發病風險。這可能與激素水平、脂肪分布、脂肪比例不同有關。在男性中，較高的BMI可能反映的是較高的肌肉質量，然而，在女性中可能表現為脂肪過多。

　　2.肥胖與骨關節炎（Osteoarthritis）

　　早期探討體重和疼痛的關系主要集中在骨關節炎的研究上，骨關節炎是關節炎中最普遍的一種形式，也是導致老年人殘疾的主要原因。主要癥狀為關節疼痛、壓痛、行動不便以及局部炎癥，疾病往往是漸進性的，而且是不可逆的。研究證明，高體重指數是膝關節炎和髖關節炎的危險因素，并可能影響手關節炎的發展。因此美國風濕病學會骨關節炎治療指南中推薦超重的膝關節炎患者首先要減肥。

　　隊列研究結果表明，在37歲前有肥胖史的成人，中老年時期患膝關節炎的風險增加。20--29歲青年男性體重指數越大，患膝關節炎的風險也增加。大多數膝關節炎患者的體重指數都較高，這是導致這些患者疼痛和功能喪失的主要因素。適度鍛煉和適度減肥兩者相結合對患有膝骨關節炎的患者減少疼痛、提高身體機能是最有利的，比單純節食減肥或是只運動減肥更有利。體重減輕10%，身體機能就能提高28%。超重/肥胖增加膝關節炎發生的可能機制，與脂肪和肥胖的新陳代謝效應有關聯。

　　有研究顯示，患膝骨關節炎的女性體內血清瘦素水平明顯高于不患膝關節炎的女性。挪威的一項隊列研究發現，體重指數和髖關節炎發病之間存在劑量-反應關系，體重指數越大，患髖關節炎的可能性越大，而且髖關節炎疼痛和高體重指數有關，肥胖患者疼痛感更強烈，生活質量更低，疾病程度更嚴重。一些研究也表明體重增加和手關節炎有關系，超重或肥胖可以增加男性和女性患手關節炎的發生，但是證據沒有說明肥胖與膝關節、髖關節炎的關系哪個更充分。有學者認為體脂分布對手關節炎的發生可能比其他關節炎更重要。

　　3.肥胖與類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis）

　　類風濕性關節炎是一種和關節疼痛損傷及炎癥相關聯的進行性、侵蝕性慢性疾病，同時也是一種全身性自身免疫性疾病，老年人和女性多發。類風濕性關節炎的發病原因目前尚不完全明確，一般認為與遺傳、環境、感染等因素密切相關。許多研究表明肥胖也被認為是該疾病的危險因素。Cynthia等應用隊列研究分析了1985--2007年類風濕性關節炎患者與對照組情況，排除其他混雜因素后，肥胖與類風濕性關節炎強烈相關。

　　一項前瞻性病例對照研究發現，肥胖人群增加患類風濕性關節炎的風險是非肥胖人群的四倍（比值比OR值為3.74），其中女性OR為4.96，男性OR為1.15。臨床試驗表明肥胖還可以降低英夫利昔等治療類風濕性關節炎的療效。關于肥胖影響類風濕性關節炎的機制，研究發現脂肪因子在類風濕性關節炎發生發展中的作用起著重要作用。脂肪組織不僅僅是一個能量儲存庫，也是一個活躍的內分泌器官，分泌著一系列生物活性因子被稱為“脂肪因子”。

　　脂肪因子雖然是在脂肪組織發現的生物活性因子，但是它也可以在其他組織產生并且行使與脂肪組織無關的功能，如調控能量的攝入和消耗、也參與炎癥調節。現在學者普遍認為肥胖提高了促炎因子的產生，因此，肥胖被認為可以促進炎癥的發生發展。到目前為止，已有50多個脂肪因子被確認，在炎癥過程中最重要的脂肪因子包括瘦素（Leptin）、脂聯素（Adiponectin）、抵抗素（Resistin）和內脂素（Visfatin）。瘦素是由脂肪細胞分泌的蛋白質類激素，主要功能是控制能量的攝入和消耗，但是同時它也對促炎反應時先天性和獲得性免疫具有調節作用。

　　脂聯素能增加脂肪酸氧化，同時減少肝臟葡萄糖合成，它對心血管疾病、胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病有重要的保護作用。研究表明，與對照組相比，瘦素、脂聯素和內脂素在類風濕性關節炎患者體內更高。與骨關節炎患者相比，類風濕性關節炎患者的滑膜內脂聯素水平更高。脂聯素在滑膜內可以誘導血管內皮生長因子和金屬蛋白酶的分泌，這表明脂肪因子可能是類風濕性關節炎發病的潛在機制之一。所有這些脂肪因子與促炎性細胞因子的產生有關，如TNF-α、IL-1、IL-6和Ｃ反應蛋白。也有發現脂肪組織產生的TNF-α與肥胖的程度有關，尤其是腹部肥胖的人群。脂肪組織分泌的IL-6，在肥胖人群的水平更高，它的功能之一是增加C反應蛋白的分泌。

　　4.肥胖與纖維肌痛綜合征（Fibromyalgia）

　　纖維肌痛綜合征是一種常見的原因不明的慢性疼痛性疾病，主要臨床表現為身體多處（肌肉、骨骼、皮膚、皮下）疼痛和僵硬，伴有疲乏無力、失眠、認知障礙等，并在不同部位有很多壓痛點。許多研究表明肥胖可能會導致纖維肌痛或者提高纖維肌痛的強度。肥胖與疼痛敏感性的升高、身體靈活度的降低、睡眠時間的縮短、睡眠質量的降低有關。與體重正常者相比，肥胖和超重的患者擁有較低的生活質量和較高的疼痛敏感性。

　　同時，與正常體重的同齡人相比，肥胖的纖維肌痛綜合征患者更易出現一些不良癥狀，如高度緊張或抑郁情緒、生活質量降低、心肺功能減退等。對103名纖維肌痛綜合征女性患者的研究表明，超重和肥胖的患者在生理、社會能力、感情角色和心理健康的調查中分數明顯降低。重要的是，在慢性疼痛中體重減輕可改善其生理功能。在一個22周減輕體重的干預治療試驗中發現，患者體重減輕4.4%后，纖維肌痛癥狀、疼痛感知、身體滿意度等情況得到改善，抑郁情緒、睡眠質量也會因體重減輕而出現明顯的改善。這樣的研究提示，對于超重和肥胖的纖維肌痛綜合征患者而言，減肥對癥狀的減輕是很有幫助的。

　　5.肥胖與偏頭痛（Migraine）

　　偏頭痛是一種原發性頭痛，表現為慢性反復發作的一側或兩側搏動性頭痛，多數人認為它是受多種因素影響的神經血管功能紊亂性疾病。多在青春期起病，以女性多見，可有家族史。隨著現代生活節奏加快，偏頭痛成為一種常見病、多發病，嚴重影響患者的生活質量和工作。

　　關于偏頭痛的發病機制目前尚不完全清楚，包括血管源學說、三叉神經血管學、神經源學、生化因素和遺傳因素等。最近研究發現肥胖與偏頭痛具有一定的相關性，表現為肥胖與偏頭痛的發作頻率、嚴重程度及致殘性呈正相關。Meta分析研究發現肥胖可以增加患慢性偏頭痛的風險。減輕體重可改善偏頭痛的癥狀。肥胖與偏頭痛聯系的作用機制可能與一些神經遞質或多肽類物質、脂肪組織分泌的炎癥介質或脂肪因子，以及肥胖與偏頭痛共有的病理生理因素有關。

　　炎癥在偏頭痛的發生機制中起重要作用，研究表明肥胖可以促進炎癥的發生發展。最近研究發現低水平的脂聯素與控制偏頭痛患者的血小板聚集和水平升高有關。肥胖也與降鈣素基因相關肽（CGRP）水平增加有關，肥胖個體中，血漿CGRP水平升高，而CGRP具有較強的擴血管作用，在偏頭痛的發病中起重要作用。

　　6.總結與展望

　　綜上所述，肥胖已經成為全球嚴重的公共衛生問題，不僅對成年人有危害，對兒童健康同樣是一種威脅。肥胖與腰痛、骨關節炎、類風濕性關節炎、纖維肌痛綜合征、偏頭痛有一定的相關性。但在研究肥胖與疼痛關系的過程中可能受到一些混雜因素的干擾，包括性別、年齡、身高、體脂肪分布、社會經濟因素、生活方式（如吸煙和體育活動）等，所以超重（肥胖）與腰痛的關系可能不是直接的因果關系，需要進一步調查可能存在的中間因素。肥胖與疼痛的機制目前還不清楚，但減輕體重能改善疼痛癥狀，因此，在治療疼痛相關疾病時，應注意使患者的體重控制在正常范圍。（來源：醫脈通）

　　來源：作者：周永慧，龔海寧，陶再曉，王思悅，王強，江蘇大學醫學院 中國疼痛醫學雜志2016年第22卷第4期

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