類風濕關節炎手術治療

 

     手術是治療類風濕關節炎的重要措施之一，在關節發生結構性破壞的初期手術效果較好，而晚期主要用于校正畸形。手術指征：①藥物治療不能完全控制病情，滑膜炎嚴重，關節腫痛無法耐受，關節活動范圍受限。②關節結構破壞導致關節畸形。

 

1、術前評估及處理手術治療并發癥較多，有一定的風險，諸如晚期感染，晚期關節松動，假體磨損等。例如人工全膝關節置換術后類風濕關節炎患者的感染危險性較骨關節炎患者高2.7倍。所以術前認真的評估與準備，對術后功能恢復和減少并發癥極其重要。

 

（1）  精神心理準備：本病患者多表現為“類風濕人格”，表現為情緒消沉、意志力弱，甚至有絕望無助感，以致患者術后不能很好地配合醫務人員進行積極的康復鍛煉。故應在術前了解并評估患者的康復欲望和能力，積極做好患者的思想工作。

 

（2）  術前綜合評價：①進行頸椎Ｘ線檢查，包括過伸過屈側位，檢查寰樞關節是否穩定。②人工關節手術前應發現和消除明顯的感染病灶，以防術后產生手術部位的血源性播種，如拔除齲齒，發現并治療尿路感染等。③尤其要注意局部軟組織問題，由于許多病人服用免疫抑制劑，加上疾病本身均造成表皮變薄變脆，毛細血管脆性增加。Garner等發現，與非類風濕關節炎患者相比，切口延遲愈合率要高２倍。④對于病人術后參加治療的意愿和能力進行評估。

 

（3）  藥物相關的問題：許多藥物可能對手術不利。如長期服用激素，使腎上腺皮質功能受到抑制，手術期間必須補充激素以滿足手術應激的需要。非甾體類抗炎藥可增加術中和術后出血，引起胃腸道出血。長期接受免疫抑制劑治療者，應考慮藥物對術后感染和切口愈合的影響。青霉胺與金制劑還可能引起腎臟損害，導致蛋白尿，偶爾可發生腎病綜合征。

 

（4）  手術順序的選擇：晚期病人常有多關節手術的指征，選擇正確的手術順序有利于患者術后康復訓練及提高療效。

 

2、外科治療的方法因病變部位和病程進展的不同，治療ＲＡ的手術種類多樣。但一般情況下，都可用以下四種方法概括：

 

（1）  滑膜切除術：滑膜病變在RA發病過程中起重要作用，滑膜是關節內最先受侵犯的組織，病變最初局限在關節滑膜區域，其他損害均繼發于滑膜病變。滑膜炎癥導致血管翳增生，較早侵蝕軟骨。軟骨一旦破壞，關節病變則迅速進展。在滑膜炎期行滑膜切除術可以阻止病情繼續活動，防止破壞關節軟骨，對關節有明顯的保護作用。尤其是在膝關節乃人體中最大的滑膜關節，雙膝滑膜總面積約占全身滑膜面積的一半左右，一次手術清除大量病變的滑膜，可使疼痛腫脹癥狀緩解，最大限度地保護關節功能，近期療效十分明顯。

 

      手術指征：（1）病程早期，病變局限于滑膜區域，關節面軟骨尚未受到破壞或僅輕度受破壞；（2）正規內科治療半年以上，關節疼痛和腫脹未見明顯好轉，甚至加重；（3）有間歇或持續滲出；（4）臨床上可觸及肥厚滑膜；（5）關節早期間隙無明顯狹窄。

手術有三種形式：①開放性滑膜切除；②關節鏡下滑膜切除；③放射性藥物非手術滑膜切除。

但滑膜切除術在我國尚未廣泛實施，不少患者延誤了手術時機，究其原因之一是一部分患者懼怕手術，執意采用中、西藥物保守治療，另一個原因是醫務人員對適時滑膜切除的重要作用尚認識不足。本病最初一般在內科就診，如果內科醫師對滑膜切除的最佳手術時機有足夠的認識，及時將患者轉入外科，由內外科密切合作治療，那么病變也許就不會迅速發展到晚期。此外，由于我國風濕病外科治療開展較晚，有些外科醫師對手術治療尚有一定的顧慮，例如患者血沉快、C反應蛋白高，又有激素應用史，擔心可能出現圍手術期并發癥。筆者認為白細胞總數、血沉及C反應蛋白值，均不是妨礙手術的指征，而長期應用激素者，如在圍手術期適當加大激素用量，則能平安渡過圍手術期可能誘發的腎上腺皮質危象。MTX等一般免疫抑制劑雖然理論上會對傷口愈合產生延遲作用，但臨床實踐未見明顯差異。但阿司匹林因抑制凝血酶原活性，所以應慎用，一般術前2周停用為宜。有報道近500例類風濕關節炎患者采用上述方法施行滑膜切除和人工關節置換外科治療，尚未出現嚴重圍手術期意外。

 

（2）  關節鏡下微創手術：隨著關節鏡的臨床應用，關節鏡滑膜切除術報道增多。認為關節鏡手術具有損傷小，不影響關節活動功能及術后恢復快等優點，而且必要時還可重復施行，對早期病人尤為適用。術后結合DMARDs治療，可減輕炎癥并保留關節功能達3年以上。

 

（3）  關節矯形術：關節炎早期，為了防止各個關節的進一步破壞，除了行滑膜切除術外，還可以采用關節矯形術，尤其是那些滑膜不多的關節畸形（如手、足、肩、肘）以及由畸形導致的繼發性關節炎等。

 

（4）  人工關節置換術：人工關節置換技術的發展，為一些關節嚴重破壞的晚期ＲＡ患者帶來了希望，可以挽救關節畸形，改善關節功能和顯著提高日常生活能力。許多長期臥床病人，通過手術，重新獲得了站立和行走功能，部分或完全恢復了生活自理能力。由于新的假肢材料和固定關節假肢的粘合劑不斷創新，在很大程度上阻止了無菌性松動、延長了整個關節假肢的使用壽命，使手術后10年以上的成功率達90%以上，所以該方法現已在國內外廣泛應用。其中髖、膝關節是臨床置換最多的關節，肘、腕及肩關節為非負重關節，大多數病人通過滑膜切除或其他矯形手術，以及其他各關節之間的運動補嘗，不一定必采用關節置換術。

 

（5）  關節融合術：隨著人工關節置換術的成功應用，近年來關節融合術已很少應用。但對于晚期關節炎患者，關節破壞嚴重和關節不穩定者，可行關節融合術。此外，關節融合術還可作為關節置換術后失敗的挽救手術。關節融合術是一種導致關節骨性強直的手術，可減輕疼痛，終止病變，或使關節穩定。手術方法可以是關節內、關節內與關節外及關節外三種。關節固定術不能隨便使用，一定要有嚴格適應證。

 

（6）  其他手術：由于RA骨性畸形和關節內粘連所造成的關節畸形外，關節囊和周圍肌肉、肌腱萎縮也是造成關節畸形的原因之一，因此，為解除關節囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮，達到矯正關節畸形的目的，可做軟組織松解術，包括關節囊剝離術、關節囊切開術、肌腱松解和重建術等。由于這些手術常同時進行，故可稱之為關節松解術。其中肌腱手術在手部應用最廣泛，在進行人工關節置換術時，常需要采用軟組織松解的方法來矯正關節畸形。軟組織松解術常用于髖關節內收畸形時，切斷內收肌，以改善關節活動及矯正內收畸形，還可用于幼年類風濕關節炎病人畸形的早期矯正。腕管綜合征常采用腕橫韌帶切開減壓術。肩、髖關節等處滑膜炎，如經保守治療無效，常需手術切除。并發腘窩囊腫時，類風濕關節炎治療病情緩解后常能自行退縮，偶需手術治療。類風濕結節只有在較大且有疼痛癥狀，經保守治療無效時，可考慮手術切除。

 

     雖然外科治療在類風濕關節炎綜合治療中占有重要地位，但早期內科治療和體療康復等仍應是治療本病的基本方法。即使在手術成功的情況下，也應該及時地將病人交給內科醫師，繼續進行長期藥物治療，以免疾病進一步惡化，造成其他關節的繼續破壞。