營(yíng)養(yǎng)管理：卒中整體管理基本環(huán)節(jié)

卒中患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸收多方面因素的影響，作為臨床醫(yī)生，可能更多的是在疾病層面關(guān)注影響預(yù)后的因素，而營(yíng)養(yǎng)障礙也可以直接影響患者的預(yù)后，一項(xiàng)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)卒中患者預(yù)后影響的薈萃分析顯示：營(yíng)養(yǎng)不良可延緩患者神經(jīng)功能的恢復(fù)、增加死亡率、增加致殘率、增加嚴(yán)重感染率，延長(zhǎng)患者的住院日。本刊中有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)卒中預(yù)后影響的論著也說(shuō)明了營(yíng)養(yǎng)的重要性。但遺憾的是，這一環(huán)節(jié)往往被臨床醫(yī)生忽視。

老年卒中患者在發(fā)病前可能就存在營(yíng)養(yǎng)障礙，一項(xiàng)研究顯示，在護(hù)理之家的老年人中營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率為39%，社區(qū)的老年人中營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率為6%。卒中后營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率為11.3%，美國(guó)2011年的研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率為16.3%，14 d后為35%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，對(duì)卒中患者的營(yíng)養(yǎng)障礙應(yīng)該給予高度重視，營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)該成為卒中卒中綜合治療的一個(gè)重要組成部分，而且是卒中管理體系中的基礎(chǔ)部分。

營(yíng)養(yǎng)管理涉及4個(gè)方面：

1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查：這是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過(guò)程，其目的是預(yù)測(cè)由于營(yíng)養(yǎng)因素而導(dǎo)致個(gè)體結(jié)局出現(xiàn)好或壞的可能性，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持是否影響了個(gè)體結(jié)局。按照各國(guó)的指南及專家共識(shí)推薦，患者應(yīng)在入院后48 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，任何患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。篩查量表可以選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（mutrition risk screening,NRS2002）,這是基于128項(xiàng)隨即對(duì)照研究循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，2003年由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出并推薦使用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)亦推薦NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具。

2. 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：一旦存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，這個(gè)工作應(yīng)該由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師完成，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人體測(cè)量（體質(zhì)量指標(biāo)、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍），實(shí)驗(yàn)室檢查（白漿蛋白、肌酐-身高指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡、機(jī)體免疫功能檢測(cè)），評(píng)估卒中患者進(jìn)食不同稠度食物的能力，確定各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估能量、蛋白以及液體的需要量，提出恰當(dāng)?shù)膫�(gè)體化管理方案[包括進(jìn)食的方式（經(jīng)口、非經(jīng)口）]。如經(jīng)口進(jìn)食、須確定食物或液體黏度、代償策略、吞咽治療和口腔護(hù)理是否需要相關(guān)科室會(huì)診。非經(jīng)口進(jìn)食須確定喂養(yǎng)途徑（如鼻胃管或胃造口管）。

3. 卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持涉及很多方面，包括能量與基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量，營(yíng)養(yǎng)途徑選擇，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注注意事項(xiàng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整等多方面。能力與基本營(yíng)養(yǎng)物供給量應(yīng)該按照病情和年齡進(jìn)行調(diào)整。在營(yíng)養(yǎng)途徑選擇方面，只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

4. 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括體質(zhì)量（每月1次），血清蛋白（每周1次），血清白蛋白（<25g/L時(shí)可輸注人血白蛋白），消化道癥狀（每4小時(shí)1次），鼻胃管深度及胃液性狀，出入量（每日1次），血清電解質(zhì)和腎功能（正常患者每周檢測(cè)1~3次，異常患者至少每天檢測(cè)1次），消化道癥狀（每4小時(shí)記錄1次），胃殘留液（每4小時(shí)抽吸胃殘留液1次）。

無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。FOOD研究的第一部分研究了入院前30 d能夠吞咽的4023例卒中患者，比較普通醫(yī)院飲食和普通醫(yī)院飲食聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的效果，發(fā)現(xiàn)兩種飲食對(duì)患者的死亡和不良預(yù)后的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（參考文獻(xiàn)：張通 《營(yíng)養(yǎng)管理——卒中整體管理中的基本環(huán)節(jié)》 中華神經(jīng)科雜志2012年12月第45卷第12期）

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