中國急性缺血性腦卒中診治指南2010(一)

　　中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組

　　急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60% - 80%。其急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病后2周內。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發。中華醫學會神經病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經衛生部批準在全國開始推廣，2007年初人民衛生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版，為規范國內腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據發表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此，中華醫學會神經病學分會委托腦血管病學組對第1版指南進行修訂。為方便臨床使用，本版指南內容包括了急性缺血性腦卒中發病后全部診治過程。撰寫組通過復習相關研究證據、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中，醫生應參考本指南原則和新的進展并結合患者具體病情進行個體化處理。
　　一、 修訂原則

　　1.在循證醫學原則指導下，參考國際規范，結合國情、可操作性、第1版使用經驗和新研究證據進行修訂。推薦強度和證據等級標準參考了國際指南和常用標準，并結合國情和實用性制定。
　　2.對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據（文獻檢索至2009年11月）的歸納和分析評價，然后根據證據等級和共識給出推薦意見。
　　3.推薦意見盡可能依據最可靠的證據（如A級證據）， 缺乏高等級證據時則參考當前可得到的最好證據，并充分討論達成共識。
　　4.對國內常用療法，在循證醫學原則指導下，充分考慮國情和經驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方國素。

　　二、 推薦強度與證據等級標準（包括治療和診斷措施）

　　l.推薦強度（分4級， I級最強，IV級最弱）: I級: 基于A級證據或專家高度一致的共識; II級: 基于B級證據和專家共識; III級: 基于C級證據和專家共識;IV級:基于D級證據和專家共識。
　　2.治療措施的證據等級（分4級，A級最高，D級最低） ：A級：多個隨機對照試驗( RCT)的Meta分析或系統評價;多個RCT或1個樣本量足夠的RCT(高質量） ；B級：至少1個較高質量的RCT；C級:未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研；;D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。
　　3.診斷措施的證據等級（分4級，A級最高，D級最低） ：A級：多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）; 1B級：至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量） ；C級：回顧性、非盲法評價的對照研究；D：:無同期對照的系列病例分析或專家意見。

　　I院前處理
　　I院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫院。

　　一、 院前腦卒中的識別

　　若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：(1)一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木; (2)一側面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難; (4)雙眼向一側凝視;(5)一側或雙眼視力喪失或模糊; (6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐;(8)意識障礙或抽播。

　　二、 現場處理及運送

　　現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑥評估有無低血糖。

　　應避免：①非低血糖患者輸含糖液體，②過度降低血壓，③大量靜脈輸液。

　　應迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間;②近期患病史;③既往病史;④近期用藥史。

　　應盡快將患者送至附近有條件的醫院（能24 h進行急診CT檢查）。

　　推薦意見:對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院( I級推薦）。

　　Ⅱ 急診室診斷及處理

　　由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關重要，醫院應建立腦卒中珍治快速通道，盡可能優先處理和收治腦卒中患者。

　　一、 診斷

　　1.病史采集和體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關內容）。

　　2.診斷和評估步驟:(1)是否為腦卒中？注意發病形式、發病時間，排除腦外傷、中毒、癲病后狀態、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗檢查（見Ⅳ中相關內容）。 (2)是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學( CT或MRI)檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。 (3)是否適合溶栓治療？發病時間是否在4.5或6 h內，有無溶栓適應證.(見Ⅳ中相關內容）。

　　二、處理

　　應密切監護基本生命功能，如氣道和呼吸;心臟監測和心臟病變處理；血壓和體溫調控。需緊急處理的情況:顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲病等（見Ⅳ中相關內容）。

　　推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 min內完成腦CT等評估并做出治療決定( I級推薦） 。

　　Ⅲ 腦卒中單元

　　卒中單元( stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式，把傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統。Cochrane系統評價（納入23個試驗，4911例患者）己證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。

　　推薦意見：收治腦卒中的醫院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元( I級推薦，A級證據）或神經內科病房( II級推薦）接受治療。

　　Ⅳ 急性期診斷與治療

　　一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括:病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。

　　(一）病史和體征

　　1.病史采集:詢問癥狀出現的時間最為重要。其他包括神經癥狀發生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、病性發作、感染、創傷及妊娠史等。

　　2.一般體格檢查與神經系統體檢：評估氣道、呼吸和循環功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統體檢。

　　3.可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有: (1)中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)。(2)美國國立衛生院腦卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，是目前國際上最常用量表。(3)斯堪的納維吸腦卒中量表( ScandinavianStroke Scale，SSS)。

　　(二）腦病變與血管病變檢查

　　1.腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃CT可準確識別絕大多數顱內出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。(2)多模式CT:灌注CT可區別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。(3)標準MRI:標準MRI(T<SUB>I</SUB>加權、四加權及質子相）在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需腆造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。(4)多模式MRI:包括彌散加權成像( DWl)、灌注加權成像( PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWl在癥狀出現數分鐘內 就可發現缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發現小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學狀態。彌散-灌注不匹配(PWI顯示低灌注區而無與其相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規用于選擇溶栓患者的證據尚不充分。梯度回波序列可發現CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。

　　2.血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經顱多普勒( TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像( CTA)和數字減影血管造影( DSA) 等。

　　頸動脈雙功超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCD可檢查顱內血流、微栓子及監測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。

　　MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以 DSA為參考標準，MRA發現椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70% - 100% 。 MRA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。

　　DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創性和有一定風險。

　　(三）實驗室及影像檢查選擇

　　對疑似腦卒中患者應進行常規實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。

　　所有患者都應做的檢查：①平掃腦CT或MRT;②血糖、血脂肝腎功能和電解質;③心電圖和心肌缺血標志物;④全血計數，包括血小板計數;⑤凝血酶原時間( PT)、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT);⑥氧飽和度;⑦胸部X線檢查。

　　部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學篩查;②血液酒精水半;③妊娠試驗;④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）;⑤腰穿（懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發于感染性疾病）;⑥腦電圖（懷疑病性友作）。

　　(四）診斷

　　急性缺血性腦卒中的診斷可根據:(1)急性起病; (2)局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損;(3)癥狀和體征持續數小時以上（溶栓可參照適應證選擇患者）; (4)腦CT或MRI排除非血管性腦部病變; (5)腦CT或MRI有責任缺血病灶。

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