中國急性缺血性腦卒中診治指南2010(二)

　　(五）病因分型

　　對急性缺血性腦卒中患者進行病同分型有助于判斷預后、指導治療和選擇三級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為:大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。

　　(六）診斷流程

　　急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟:(l)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴重程度?根據神經功能缺損量表評估。(4)能否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證（見溶栓中相關內容）。(5)病因分型?參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。

　　推薦意見: (1)對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦）。 (2)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查( I級推薦）。 (3)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查( I級推薦）。 (4)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I級推薦。 (5)用神經功能缺損量表評估病情程度( n級推薦）。 (6)應進行血管病變檢查(11級推薦），但在癥狀出現6h內，不過分強調此類檢查。(7)根據上述規范的診斷流程進行診斷( I級推薦）。

　　二、一般處理

　　目前對一般處理的高等級研究證據較少，共識性推薦意見如下。

　　(一）吸氧與呼吸支持

　　(1)合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧）應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規吸氧。

　　(二）心臟監測與心臟病變處理

　　腦梗死后24 h內應常規進行心電圖檢查，必要時進行心電監護，以便早期發現心臟病變并進行相應處理;避免或慎用增加心臟負擔的藥物。

　　(三）體溫控制

　　(1)對體溫升高的患者應明確發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。(2)對體溫> 38C的患者應給予退熱措施。

　　(四）血壓控制

　　1.高血壓:約70%的缺血性腦卒中忠者急性期血壓升高，原因主要包括:疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態、病前存在高血壓等。多數患者在腦卒中后24h內血壓自發降低。病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重并發癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關于腦卒中后早期是否應該立即陣壓、陣壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據。國內研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓≥220 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，5.6%的患者舒張壓≥120 mm Hg。

　　2.低血壓:腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。

　　推薦意見:(1)準備熔栓者，血壓應控制在收縮壓<180mm Hg、舒張壓<100 mm Hg。 (2)缺血性腦卒中后24h內 血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可于腦卒中24 h后開始恢復使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。

　　(五）血糖控制

　　1.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。日前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數RCT，目前還無最后結論。

　　2.低血糖:腦卒中后低血糖發生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，而對預后不利，故應盡快糾正低血糖。

　　推薦意見：(l)血糖超過11. 1 mmol/L時給予膜島素治療.(2)血糖低于2.8 mmol/L時給予10% -20%葡萄糖口服或注射治療。

　　(六）營養支持

　　腦卒中后由于嶇吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養狀況評估，必要時給予補液和營養支持。

　　推薦意見: (1)正常經口進食者無需額外補充營養。(2)不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘦(PEG)管飼補充營養。

　　三、特異性治療

　　特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環節進行的干預。近年研究熱點為改善腦血循環的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）及神經保護的多種藥物。

　　（一）改善腦血循環

　　1.溶槍：溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4. 5 h內或6h內。

　　(1)靜脈溶栓: 1)rtPA:己有多個臨床試驗對急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價，其治療時間窗包括發病后3 h內、6h內或3 -4.5 ho NINDS試驗顯示，3 h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內出血發生率治療組高于對照組。ECASS III試驗顯示，在發病后3-4.5 h靜脈使用rLPA仍然有效。Cochrane系統評價 rtPA溶栓的亞組分析顯示，6 h內靜脈rtPA溶栓明顯降低遠期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內出血卒，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過3 h但存在半暗帶可以溶栓的花白患者仍處于研究階段。rtPA除出血風險外，有出現血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。2)尿激酶:我國九五攻關課題急性缺血性腦卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療試驗分為2個階段。第1階段開放試驗初步證實國產尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬-150萬IU。第2階段為多中心隨機、以雙盲、安慰劑對照試驗[皿]，將465例發病6h內的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶(150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組(148例）。結果顯示6 h內采用尿激酶溶栓相對安全、有效。3)靜脈溶栓的適應證與禁忌證:①適應證:A.年齡18 - 80歲;B發病4.5 h以內(rtPA)或6 h內（尿激酶） ;C.腦功能損害的體征持續存在超過1 h，且比較嚴重;D.腦CT己排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變;E.患者或家屬簽署知情同意書。(2:禁忌證:A.既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周內有胃腸或泌尿系統出血;近2周內進行過大的外科手術;近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死向未遺留神經功能體征。C.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D.休檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。E.己口服抗凝藥，日.INR&gt;1.5; 48 h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍） 。 F.血小板計數低于100 X 10，血糖<2.7mmol/L. G.血壓:收縮壓< 180mmHg，或舒張壓〉100mmHg。 H、妊娠。I.不合作。4)靜脈溶栓的監護及處理: A.患者收入重癥監護病房或卒中單元進行監護;B.定期進行神經功能評估，第1小時內30 min 1次，以后每小時1次，直至24 h; C.如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查; D.定期監測血壓，最初2h內15 min 1次，隨后6h內30 min 1次，以后1 h 1次，直至24 h;E.如收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg，應增加血壓監測次數，并給予降壓藥物;F.鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置;G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT。

　　(2)動脈溶栓:動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗(n = 121)顯示，對發病后6 h內重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時改良Rankin量表評分和血管再通率均優于對照組，癥狀性顱內出血和總病死率在兩組間差異無統計學意義，有待更多臨床試驗證實。

　　目前有關椎-基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據。

　　推薦意見:( 1)對缺血性腦卒中發病3 h內( I級推薦，A級證據）和3 -4.5 h( I級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法: rtP AO. 9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應如前述嚴密監護患者( I級推薦，A級證據）。 (2)發病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬- 150萬IU，溶于生理鹽水100 – 200ml，持續靜脈滴注30 min，用藥期間應如前述嚴密監護患者( II級推薦，B級證據）。 (3)可對其他溶栓藥物進行研究， 不推薦在研究以外使用( I級推薦，C級證據） 。(4)發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓( II級推薦，B級證據） 。 (5)發病24 h內由后循環動脈閉塞 導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據） 0(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h后開始( I級推薦，B級證據）。

　　2.抗血小板：大樣本試驗（中國急性卒中試驗<SUP>[24J</SUP>和國際卒中試驗）研究了腦卒中后48 h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風除。一個預試驗提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯用氯毗格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無統計學意義。目前尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報道。

　　推薦意見:(1)對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150 - 300mg/d( I級推薦，A級證據）。急性期后可改為預防劑量(50 -150 mg/d)，詳見二級預防指南 。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h后開始使用( I級推薦，B級證據） 。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。

　　3.抗凝：急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統評價[四]納入24個RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示:抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率;隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消。心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎-基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效。3 h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d時結局優于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班( argatroban)，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優點。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高，提示安全。

　　推薦意見:(1)對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療( I級推薦，A級證據） 。(2)關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據） 。 (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑( I級推薦，B級證據）

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