帕金森病早期的藥物治療策略

   導(dǎo)讀：帕金森病是一種慢性進(jìn)行性疾病, 最主要的化學(xué)病理為黑質(zhì)神經(jīng)元死亡, 其致密部不能合成多巴胺, 而致紋狀體中乙酰膽堿與DA 的功能失去平衡而發(fā)病。左旋多巴/外周多巴胺脫羧酶抑制劑療法是PD的對癥治療的最佳選擇, 通常可以滿意地控制癥狀長達(dá)6年左右或者更長時間, 隨后癥狀進(jìn)行性發(fā)展。很多因素可以影響疾病的長期預(yù)后, 包括選擇何種藥物、何時用藥、劑量和用藥次序等。

　　帕金森病的三主征為運(yùn)動過緩、肌強(qiáng)直和靜止性震顫。在疾病早期, 這些表現(xiàn)并不是很明顯。隨著疾病進(jìn)展, 病人一般從單側(cè)開始癥狀逐漸顯著。疾病早期的常見表現(xiàn)有行走時上肢擺動減少, 步態(tài)不對稱,靈活性降低, 約75% 病例出現(xiàn)靜止性震顫。提示本病的早期體征有眨眼動作的減少, 面部表情的缺乏,各種動作的減少與姿勢反射的障礙。性格、說話方式以及書寫方面的改變可能預(yù)示PD的開始。肌張力障礙也是早期的表現(xiàn)之一, 特別是青年起病的患者。在疾病早期, 抑郁和焦慮常見, 甚至可在出現(xiàn)運(yùn)動癥狀之前發(fā)生, 對病人的生活質(zhì)量有顯著影響。不同程度的自主神經(jīng)癥狀也很常見, 便秘是表現(xiàn)之一。

　　帕金森病早期的藥物治療策略

　　如果某種藥物對PD 病人具有神經(jīng)保護(hù)作用, 那么一旦PD診斷確立就該使用。病人越年輕, 越有必要盡早干預(yù)減緩疾病進(jìn)展, 因而越有必要診斷確立時即開始使用藥物，比如司來吉蘭。
　　診斷明確后, 通常在病人出現(xiàn)功能殘疾時才予以對癥治療, 主要原因是L-dopa /PD I長期治療可能有不利影響。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)決定選用何種藥物。如果主要為震顫, 開始可用抗膽堿能藥物, 將近50%的病人震顫可有良好控制。但不能改善運(yùn)動緩慢或肌強(qiáng)直。若一種抗膽堿能藥物療效欠佳, 可試用其他同類藥物。其對認(rèn)知方面的不利影響相對常見, 如意識模糊、幻覺等, 尤其是老年病人。

　　若癥狀主要為運(yùn)動過緩、強(qiáng)直、步態(tài)異常, 可選用多巴胺能藥物(受體激動劑、L-dopa /PDI)。小量開始, 逐漸加量。對約50%的病人震顫也有良效, 服用后若運(yùn)動過緩、強(qiáng)直減輕但震顫持續(xù), 可加用一種抗膽堿能藥物。

　　建議起始時單獨(dú)用受體激動劑, 在6~ 18個月或更長時間其療效同L-dopa /PD I相當(dāng), 當(dāng)其難以控制癥狀時加用L-dopa /PD I。此種方案發(fā)生癥狀波動及運(yùn)動障礙的幾率要低, 也可減少L-dopa /PDI用量。對于癡呆病人或預(yù)期壽命較短的老年病人, 受體激動劑治療易出現(xiàn)不良反應(yīng), 可直接選用L-dopa /PDI。通常推薦65歲以下病人起始用受體激動劑, 70歲以上直接選用L-dopa /PDI, 65~ 70歲之間根據(jù)病人的一般健康狀況和認(rèn)知情況決定。

　　有理由推薦診斷明確后盡早使用多巴胺能受體激動劑, 尤其是年輕病人。越來越多證據(jù)表明受體激動劑有神經(jīng)保護(hù)作用, 并且沒有證據(jù)提示其有長期不利影響。低劑量開始, 緩慢加量, 直至癥狀控制或出現(xiàn)不能忍受的不良反應(yīng)。最常見為惡心、體位性低血壓、幻覺和失眠。餐后用藥可減輕惡心, 必要時先服用胃復(fù)安。

　　L-dopa /PDI控釋片服用方便, 同普通片相比病人日常生活長期改善更明顯。根據(jù)需要調(diào)節(jié)用量, L-dopa劑量為400~ 600mg /d時大部分病人在3~ 5年或更長時間癥狀控制良好。應(yīng)避免為了完全控制癥狀而采用更大劑量。餐后用藥可減輕惡心, 如果癥狀嚴(yán)重必要時亦可先服用胃復(fù)安。

　　服用L-dopa /PDI后, 大部分病人在數(shù)周內(nèi)運(yùn)動過緩和強(qiáng)直有明顯減輕, 若改善不明顯, 應(yīng)仔細(xì)分析其原因。可能存在藥物選擇不當(dāng), L-dopa劑量過低或診斷錯誤。病人常因震顫沒有減輕而認(rèn)為L-dopa /PDI無效, 實(shí)際上L-dopa /PDI僅對約50% 的病人震顫有效。對于有顯著運(yùn)動過緩和強(qiáng)直癥狀而L-dopa /PDI不能使之改善的病人可能為PD以外的不典型帕金森綜合征。

　　COMT抑制劑可降低外周L-dopa代謝而延長其半衰期, 減少L-dopa濃度波動, 增加及延長L-dopa /PD I療效, 改善病人運(yùn)動功能, 減少L-dopa /PDI劑量。通常其耐受性較好。早期使用是否可以改善病人長期預(yù)后尚不清楚。

　　若患者震顫嚴(yán)重, 但對標(biāo)準(zhǔn)藥物( L-dopa /PDI、抗膽堿能藥物)無反應(yīng), 可以使用氯氮平, 為了減少急性不良反應(yīng)宜小劑量開始( < 12. 5mg /d), 因有可能引起粒細(xì)胞缺乏需每周檢查血細(xì)胞計數(shù)。

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