腦卒中慢性期的降壓治療

   導讀：腦卒中是由于腦動脈閉塞或破裂而引起的腦部血液循環障礙。我國每年死于腦卒中患者超過100萬人, 70% ~80%腦卒中病人都有高血壓或高血壓病史, 研究證實高血壓與腦卒中有密切的關系。

　　腦卒中是由于腦動脈閉塞或破裂而引起的腦部血液循環障礙, 可分為:①缺血性腦卒中, 如腦栓塞、腦血栓、短暫性腦缺血發作, 病人可出現肢體麻木、偏癱、語言含糊不清及神經系統癥狀, 但多數患者意識常保持清醒; ②出血性腦卒中, 如腦出血及蛛網膜下腔出血, 病人突然發病, 昏迷偏癱、兩側瞳孔顯著縮小或大小不等。

　　老年收縮期高血壓研究( SHEP)提示老年收縮期高血壓( SBP> 160mmHg,DBP< 90mmHg) 經降壓治療后腦卒中發生率降低36%; 瑞典老年高血壓研究試驗( STOP)的臨床試驗證實, 降壓治療可以使腦卒中發生率減低47%;中國的上海老年人硝苯地平應用試驗( STONE)臨床試驗也證實, 降壓治療可使腦卒中的發生率降低43%，由此可見降壓治療有助于預防大多數出血性腦卒中。

　　腦卒中慢性期病情已逐漸穩定或趨于恢復階段,此時除繼續改善腦循環、促進神經細胞代謝、加強癱瘓肢體功能鍛煉等康復治療外, 已有大量證據支持腦卒中非急性期降壓治療的益處, 故適當的應用降壓藥物是非常必要的。首先, 腦卒中患者仍然是高血壓患者,積極降壓治療可以保護機體靶器官; 其次, 中國的腦卒中再發比例為27%, 居世界第一位, 而積極有效的降壓是控制再發率的有效措施。故一旦病情穩定, 應結合腦卒中患者有無心臟病、糖尿病等情況選擇作用緩和、長效、能增加腦血流量的降壓藥, 即治療個體化。

　　預防再卒中發生的降壓治療原則歸納如下: ①降壓要緩慢、持久和平穩, 最好選用長效降壓制劑, 保持24小時的平穩降壓, 減少血壓波動對于保護腦血管、減少再發事件至關重要;②不加重其他心血管危險因素; ③有降壓以外的心腦血管保護作用, 如保護缺血后的腦組織, 有利于神經細胞的再生等; ④不降低腦血流量; ⑤ 單種降壓藥物小劑量開始, 緩慢遞增劑量或聯合治療, 爭取將血壓控制在< 140 /90mmH g, 舒張壓不低于65mmHg。

　　結合最新的JNC7高血壓預防和處理指南常用的藥物如下:

　　3. 1 血管緊張素轉換酶抑制劑( ACE I) 具有全面保護心、腦、腎等靶器官的作用, 是高血壓的核心用藥, 合并充血性心力衰竭、糖尿病、已有腦卒中及短暫性腦缺血發作的患者以ACEI治療為宜。

　　3. 2 鈣離子拮抗劑 這類藥物也有較好的降低腦卒中發生率及延緩或減輕頸動脈粥樣硬化的作用, 適合老年高血壓的干預、控制和合并較低的冠狀動脈病變危險性的患者。尼莫地平選擇性擴張腦血管, 改善腦供血, 而對外周血管作用較弱, 降壓作用緩和。但此類藥物不適用于心臟傳導阻滯的患者。

　　3. 3 β受體阻滯劑 對心、腦、腎的血液供應無明顯影響, 并且能降低血液黏稠性、改善胰島素抵抗, 適用于高血脂、糖耐量異常者。烏拉地爾靜注可快速起效, 稀釋后控制靜脈滴注速度能持續降壓。

　　3. 4 α受體阻滯劑 適用于合并有交感神經亢進、快速心律失常患者。

　　3. 5 利尿劑 適用于心功能不全、腎功能不全者和已遭受腦卒中及短暫性腦缺血發作的患者, 降血壓同時有降顱壓作用。

　　3. 6 硝酸甘油 降血壓同時可改善心肌缺血, 適用于腦心綜合征患者, 但顱內壓增高時應避免使用。

　　3. 7 硫酸鎂 肌注可有效降壓, 同時鎂離子還有保護缺氧腦細胞的作用。

　　3. 8 血管緊張素轉換酶受體拮抗劑(ARB ) 適合心衰、糖尿病、慢性腎病病人, 它具有降壓和保護心臟、腎臟的作用。

　　總之, 針對腦卒中高血壓治療應以維持腦灌注壓、預防腦卒中復發為目的, 在充分評估患者的臨床情況基礎上, 按個體化原則, 謹慎地選擇合理的藥物。

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