神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展

   導(dǎo)讀：神經(jīng)病理性疼痛的病理機(jī)制比較復(fù)雜，至今在學(xué)術(shù)上仍存在爭(zhēng)議，病變部位可以從外周感受器一直到腦。神經(jīng)病理性疼痛一般均伴有血管功能異常及炎癥征象[2]。急性神經(jīng)病理性疼痛患者由于患肢交感縮血管神經(jīng)節(jié)后纖維神經(jīng)遞質(zhì)釋放量下降引起表皮交感縮血管神經(jīng)興奮性功能喪失[3]。外周感覺輸入神經(jīng)逆行刺激后產(chǎn)生的神經(jīng)源性炎癥，包括血管舒張、血漿滲出和白細(xì)胞滲入在表皮皮溫升高及血管舒張的產(chǎn)生中起了重要作用。

　　神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生的機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未研究清楚，因此導(dǎo)致對(duì)其進(jìn)行治療的效果不理想。

　　神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展

　　(1) 神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生的解剖基礎(chǔ)：傷害感受器是產(chǎn)生痛覺信號(hào)外周換能裝置，主要分布于皮膚、黏膜、胃腸道黏膜和漿膜下層、肌肉間的結(jié)締組織、肌腱表面和內(nèi)部、深筋膜、骨膜和血管外膜等處，一般認(rèn)為初級(jí)傳入傷害感受器是Aδ和C纖維的終末分支，在形態(tài)學(xué)上是“游離”或未分化的神經(jīng)末梢，其細(xì)胞體位于DRG和一些腦神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中。傷害感受器的主要作用就是將不同能量形式的外來刺激轉(zhuǎn)變?yōu)閭魅肷窠?jīng)纖維上數(shù)字是信號(hào)-動(dòng)作電位，并延傳入神經(jīng)纖維經(jīng)過DRG、脊髓背角向高級(jí)中樞傳導(dǎo)。近年來的研究中發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病理性疼痛的病理狀態(tài)下，外周傷害性感受神經(jīng)元變得敏感化，自發(fā)性放電增強(qiáng)，對(duì)自然刺激反應(yīng)增強(qiáng)(閾值減低)，并不斷沖擊脊髓背角，使脊髓背角的次級(jí)傷害感受神經(jīng)元敏感，它們變得高度易興奮并開始對(duì)非傷害性的刺激開始反應(yīng)，同時(shí)傷害性感受神經(jīng)元的蛻變可以觸發(fā)低閾值機(jī)械性感受神經(jīng)元(感受機(jī)械刺激的神經(jīng)元)的發(fā)芽，并導(dǎo)致脊髓背角的突觸重組，通過這種變化后機(jī)械性感受神經(jīng)元可以感知疼痛。

　　(2) 神經(jīng)病理性疼痛電生理學(xué)研究：異位放電是痛覺異常的電生理基礎(chǔ)。不同性質(zhì)的神經(jīng)末梢感受器對(duì)不同的次級(jí)而產(chǎn)生不同的編碼放電形式。正常的神經(jīng)纖維和末梢是不會(huì)產(chǎn)生自發(fā)活動(dòng)的，然而在神經(jīng)瘤模型、CCI模型或其他神經(jīng)損傷模型中都可發(fā)現(xiàn)受損的神經(jīng)興奮性增高，體內(nèi)微小的物理或化學(xué)變化的刺激都可觸發(fā)神經(jīng)損傷區(qū)域神經(jīng)胞體產(chǎn)生大量的傳入放電，這種來自損傷軸突及胞體，而不是產(chǎn)生于末梢感受器的放電稱為異位放電。損傷的軸突區(qū)及胞體成為異位電活動(dòng)的起搏點(diǎn)，放電的最大特點(diǎn)是它的“自發(fā)性”，異位放電不停頓的無序傳入活動(dòng)長(zhǎng)期轟擊脊髓，從而引起脊髓的超敏化。神經(jīng)損傷誘發(fā)DRG神經(jīng)元產(chǎn)生功能改變，DRG神經(jīng)元的重復(fù)性放電可能是DRG神經(jīng)元修復(fù)自身和功能代償?shù)膽?yīng)激表現(xiàn)，用阻斷劑阻斷神經(jīng)的損傷殘端可能輕度減少異位放電，而只有在DRG處的阻斷才能完全消除電活動(dòng)，說明DRG神經(jīng)元自發(fā)電活動(dòng)在慢性疼痛中可能具有更重要、更持久的作用。

　　(3) 離子通道學(xué)說：諸多學(xué)者進(jìn)來研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病理性疼痛的病理狀態(tài)下，末梢感受器、DRG及軸突損傷區(qū)有多種物質(zhì)的變化，包括Na+、Ca2+、K+等電壓門控離子通道、受體、各種神經(jīng)肽、酶、神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞表面分子都有不同程度的上調(diào)或下調(diào)，但是哪一個(gè)起主要作用尚無定論，但離子通道的改變無疑是一個(gè)熱點(diǎn)，被認(rèn)為與跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有密切關(guān)系，是形成異常放電的主要原因。實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)利用鈉離子通道阻滯劑如利多卡因可以減少異位放電起到鎮(zhèn)痛作用。

　　(4) 交感神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)病理性疼痛中的作用：研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)系統(tǒng)也可能和傳入神經(jīng)交互作用。臨床上早已發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛的出現(xiàn)或加劇與生理狀態(tài)有關(guān)，情緒激動(dòng)、缺氧等與交感活動(dòng)增加有關(guān)的因素都是誘發(fā)疼痛的產(chǎn)生。交感神經(jīng)在疼痛的發(fā)生上不起作用，但交感神經(jīng)纖維活動(dòng)可導(dǎo)致傷害感受器敏感，從而加重疼痛和痛性感覺異常。這種病理交互作用是通過交感神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素選擇性作用腎上腺素能α2受體實(shí)現(xiàn)的。通過阻斷腎上腺素能α2受體或使用交感神經(jīng)切除術(shù)均可達(dá)到治療疼痛的作用。

　　弄清神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制，可制定明確的治療方案。有時(shí)患者存在癥狀相同但并不意味著發(fā)病機(jī)制一樣，一些患者發(fā)病機(jī)制的病理生理改變主要影響外周神經(jīng)系統(tǒng)，而其他患者則影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。雖然，經(jīng)過學(xué)者們的共同努力，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有了較深的了解，但仍有多種疼痛機(jī)制還需要更進(jìn)一步研究。

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