藥物治療神經(jīng)病理性疼痛研究進(jìn)展

   導(dǎo)讀：國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為“由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛”。其發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病誘發(fā)的中樞敏化、神經(jīng)元異常興奮導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度釋放有關(guān)。目前神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物主要有三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥。

　　根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生原發(fā)性損害或功能障礙的部位，神經(jīng)病理性疼痛可分為外周性神經(jīng)病理性疼痛和中樞性神經(jīng)病理性疼痛兩種。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）和糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)是最具有代表性的外周性神經(jīng)病理性疼痛，中樞性神經(jīng)病理性疼痛常見(jiàn)的是卒中后神經(jīng)痛。

　　神經(jīng)病理性疼痛的主要一線藥物包括抗抑郁藥、抗癲癇藥、局部麻醉藥，目前臨床醫(yī)生在治療用藥時(shí)往往使用非甾體類抗炎藥物等非一線藥物。

　　抗抑郁藥物

　　1三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

　　TCA類藥物常見(jiàn)有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林和多塞平，抗抑郁效果優(yōu)于MAOI,屬于單胺再攝取抑制藥,可抑制5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA),適用于各類抑郁癥[3]。TCA類藥物不良反應(yīng)主要是抗膽堿能反應(yīng),如口干、便秘、尿潴留、視物模糊及眼內(nèi)壓升高等;此外還有心血管方面的不良反應(yīng),如心律失常、傳導(dǎo)阻滯、直立性低血壓、心功能不全等,尤其在老年人更易發(fā)生。

　　2選擇性5-HT和NA再攝取抑制藥(SNRIs)

　　SNRIs能同時(shí)阻滯5-HT和NA再攝取,即雙重阻滯作用。代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。度洛西汀(Duloxetine)通過(guò)5-HT和NA 兩種神經(jīng)遞質(zhì)在調(diào)控情感和疼痛敏感程度方面的作用,提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，它于2004年9月被FDA認(rèn)證為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。2010英國(guó)NICE指南推薦度洛西汀為糖尿病性周圍神經(jīng)痛的一線用藥。

　　抗癲癇藥物

　　抗癲癇藥治療神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制有:減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流,直接和間接加強(qiáng)GABA的抑制作用,通過(guò)消耗神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的存儲(chǔ)或阻斷谷氨酸的NMDA受體作用位點(diǎn)以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性。代表藥物有卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等。

　　局麻藥

　　局部治療有很多優(yōu)點(diǎn),如與其他藥物相互作用少,全身副作用小,藥物劑量不用滴定等。5%利多卡因貼劑經(jīng)FDA認(rèn)證可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。對(duì)非帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的持續(xù)性疼痛和異常性疼痛也有效,后者效果更顯著。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)2004年指南就已推薦利多卡因局部治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（A級(jí)）。2010英國(guó)NICE指南也推薦利多卡因?yàn)閹�狀皰疹后神�?jīng)痛的一線用藥。

　　阿片類鎮(zhèn)痛藥

　　阿片類鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng),與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更佳,對(duì)其他藥物無(wú)效的患者可考慮使用，由于耐藥性和成癮性、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)，目前對(duì)阿片類的長(zhǎng)期應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者提出，對(duì)于其他藥物無(wú)效患者，可嘗試使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥持續(xù)應(yīng)用，可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷，從而改善患者生活治療。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)2004年指南推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（A級(jí)）。2007年加拿大疼痛協(xié)會(huì)指南則將阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多作為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛二線藥物。

　　其它藥物

　　辣椒素作用機(jī)制不詳,目前認(rèn)為是通過(guò)抑制一種叫作P物質(zhì)的已知感受傷害的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及消耗的方式對(duì)傳入感覺(jué)神經(jīng)脫敏。辣椒素可緩和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率較低,可以作為一種輔助治療藥物。局部辣椒素治療神經(jīng)病理性疼痛在國(guó)際指南中一般作為三線用藥。新型的抗癲癇藥物如拉莫三嗪、托吡酯也作為三線用藥，包括金剛烷胺，金剛烷胺是一種非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑,可能對(duì)癌癥患者NPP有效。

　　聯(lián)合治療

　　國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約70%患者對(duì)單一療法有效,其余30%患者疼痛緩解程度不夠,在這種情況下就需要聯(lián)合用藥。臨床上有些患者對(duì)某種治療有效,但可能由于劑量相關(guān)性副作用而被限制使用,對(duì)這些患者可聯(lián)合用藥以緩解疼痛而不用擔(dān)心劑量相關(guān)的副作用。但目前有關(guān)聯(lián)合用藥的資料很少,藥物選擇完全是經(jīng)驗(yàn)性用藥。

　　百濟(jì)藥師溫馨提醒，作為臨床藥師，需要提醒臨床醫(yī)生合理用藥，另外，由于導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于難治性疼痛患者，可以建議醫(yī)生采用多藥聯(lián)合治療。同時(shí)，神經(jīng)病理性疼痛患者往往伴隨抑郁、焦慮，藥師可鼓勵(lì)患者樹立信心接受治療，事實(shí)上，隨著神經(jīng)科學(xué)的進(jìn)步，神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療未來(lái)完全有可能取得突破性進(jìn)展。

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