帕金森病藥物治療還是手術(shù)治療好

來源：百濟(jì)藥房藥訊作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2014/12/31 14:57:00

　　帕金森病是發(fā)生于中老年時(shí)期，以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和姿勢(shì)異常的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的疾病。因首先由英國(guó)的詹姆斯，帕金森醫(yī)生 (James Parkinson)于1817年描述而得名。本病多發(fā)生于50～60歲，主要由于環(huán)境污染和老齡化導(dǎo)致的疾病，遺傳不起決定性作用。目前成為僅次于腦血管病的神經(jīng)系統(tǒng)常見病之一。典型的帕金森病的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，病程漫長(zhǎng)，可達(dá)20年以上。以運(yùn)動(dòng)障礙為主，主要有運(yùn)動(dòng)減少、肌肉強(qiáng)直(緊張度增高)、靜止性震顫(4~6次/秒)和姿勢(shì)不穩(wěn)(容易摔倒)。患者呈現(xiàn)出面具臉、在起床、翻身、步行、和變換方向時(shí)動(dòng)作緩慢，系紐扣、鞋帶和寫字困難(有小寫征)。四肢、軀干和頸部肌強(qiáng)直，呈現(xiàn)出特殊屈曲體姿、起步困難、平衡障礙，行走時(shí)步態(tài)慌張或是小碎步態(tài)。另外，患者還有非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括：①精神癥狀：幻覺(主要是視幻覺)、瞻望、焦慮癥、抑郁癥、輕度認(rèn)知功能障礙及癡呆；②植物神經(jīng)癥狀：睡眠障礙、體位性低血壓、油膩、多汗、頑固性便秘、排尿障礙、性功能減退；③其它：疲勞感、眼瞼陣攣、說話緩慢、音量低，晚期有吞咽困難。

　　現(xiàn)代帕金森病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括占主導(dǎo)地位的藥物治療，另外有康復(fù)治療和中醫(yī)治療。手術(shù)治療包括目前國(guó)際上流行的腦深部電刺激術(shù)(DBS)，其它有特定腦部的毀損術(shù)(蒼白球、丘腦)。另外，還有細(xì)胞移植治療和基因治療，雖然有這項(xiàng)可能有較廣闊的前景，但目前尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，技術(shù)上還很不成熟。以下就藥物治療與手術(shù)治療的興衰演變史，探討二者在目前帕金森病治療中的地位。

　　一、左旋多巴之前的治療

　　1867年Ordenstein介紹用顛茄生物堿治療，開創(chuàng)了藥物治療帕金森病的先河，成為以后100年P(guān)D治療的主力藥物，其中的代表藥物有鹽酸苯海索(安坦)、開君馬和東莨菪堿。

　　最早的帕金森病手術(shù)治療可以追溯到19世紀(jì)末，當(dāng)時(shí)有醫(yī)生用切除部分大腦皮層的方法來治療PD的震顫，結(jié)果并不理想，且手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。此后，有許多醫(yī)生都嘗試用錐體外系束部分切斷，和大腦腳切斷的方法來治療PD。雖然這些方法可以改善如震顫、肌肉僵直等癥狀，但是帶來的并發(fā)癥同時(shí)也是嚴(yán)重的。1953年Cooper醫(yī)生在一次偶然的手術(shù)失誤中以外發(fā)現(xiàn)了蒼白球手術(shù)可明顯改善PD癥狀，但其直接手術(shù)產(chǎn)生的高死亡率仍難被人接受。直到1962年立體定向手術(shù)被成功用于PD的外科治療，提高了手術(shù)的精確性并大大減少了并發(fā)癥，才被廣泛應(yīng)用于治療PD。總之，這一時(shí)期無論是藥物還是手術(shù)的療效都不好，治療上以藥物治療為主。

　　二、左旋多巴的時(shí)代

　　1960年，奧地利維也納大學(xué)的Birbmayer、Hornykiewicz等人，發(fā)現(xiàn)帕金森病患者腦中紋狀體和黑質(zhì)的多巴胺含量大幅度減少，試用多巴胺前體(左旋多巴)治療PD獲得成功，給PD的治療帶來了重大突破，大量的PD患者的癥狀得到了迅速的緩解。后來，在左旋多巴中加入多巴脫羧酶的抑制劑，因此，大大減少了左旋多巴的用量，增加了左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)，也明顯降低了藥物副作用。1973年7月，美多芭即左旋多巴和芐絲肼復(fù)合片正式在瑞士首次上市。

　　在過去30年中，抗PD藥物不斷出現(xiàn),但左旋多巴仍是治療PD癥狀的“金標(biāo)準(zhǔn)”。最終，所有的患者都離不開左旋多巴的治療，且多能耐受左旋多巴的治療。實(shí)踐證明，左旋多巴應(yīng)用于臨床后，PD患者的平均病程比以往延長(zhǎng)了5~10年，盡管在左旋多巴使用3~5年后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)現(xiàn)象，但迄今為止沒有明確的證據(jù)證明，左旋多巴能加快多巴胺能神經(jīng)元的變性。

　　這一時(shí)期，還出現(xiàn)了非左旋多巴類的抗PD的藥物，主要有下列幾類：①多巴胺受體激動(dòng)劑，例如森福羅和泰舒達(dá)；②COMT抑制劑，如珂丹;③MAO-B抑制劑，例如司來吉蘭(咪多吡)，國(guó)產(chǎn)藥中有金思平。④促進(jìn)多巴胺釋放的藥物,例如金剛烷胺。其中，②③類藥物均是圍繞著左旋多巴發(fā)揮作用。它們都可以在治療PD中發(fā)揮作用。但是，這些藥物的療效均不及復(fù)方左旋多巴類的藥物。

　　三、左旋多巴后時(shí)代

　　長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴類的藥物，可產(chǎn)生一些較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如，運(yùn)動(dòng)方面：劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥，尤其是異動(dòng)癥，自己不能控制的一些手舞足蹈的現(xiàn)象，令人十分煩惱。另外，還有外周的副作用，例如，厭食、惡心、嘔吐和直立性低血壓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用：多夢(mèng)、幻覺、錯(cuò)覺、瞻望、睡眠紊亂，還有突然入睡及病理性賭博等。特別是異常的不自主運(yùn)動(dòng)就被廣泛關(guān)注，這時(shí)手術(shù)治療又被重新重視。特別是20世紀(jì)90年代初對(duì)微電極導(dǎo)向的立體定手術(shù)有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為微電極導(dǎo)向的立體定手術(shù)可有效治療左旋多巴引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如開關(guān)現(xiàn)象、不自主運(yùn)動(dòng)等，可以使患者更好地享受藥物所帶來的治療效果，這也標(biāo)志著PD的手術(shù)治療重獲新生。在短短的幾年后，腦深部電刺激術(shù)，又稱腦起搏器(DBS)治療以其可調(diào)節(jié)性、無永久并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，開始取代蒼白球毀損術(shù)，特別是在人們認(rèn)識(shí)到丘腦底核(STN)對(duì)帕金森的控制要優(yōu)于別的任何核團(tuán)后，DBS更是顯示出其優(yōu)越性，因?yàn)榍鹉X底核(STN)地毀損被認(rèn)為是不安全的，特別是雙側(cè)手術(shù)的患者。從此，腦起搏器治療標(biāo)志著PD的手術(shù)治療進(jìn)入了神經(jīng)調(diào)控的時(shí)代。

　　對(duì)于一些中期的患者，可以考慮選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療的主要優(yōu)點(diǎn)：①可以有效的改善PD的主要運(yùn)動(dòng)癥狀，例如肢體的震顫及強(qiáng)直。②可以減少抗PD藥物的用量，因此，將減少長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生的近期及遠(yuǎn)期的副作用，③對(duì)左旋多巴導(dǎo)致的副作用，如異動(dòng)癥、痛性痙攣也有較好的療效。1997年DBS在美國(guó)通過了臨床認(rèn)證，1998年我國(guó)就開展了第一例的DBS手術(shù)。

　　據(jù)醫(yī)學(xué)資料顯示，我國(guó)帕金森病的總?cè)藬?shù)高達(dá)200萬以上，然而，到2007年底全國(guó)僅有1200余名患者接受了DBS手術(shù)治療，手術(shù)治療不僅需要患者及家屬有良好的醫(yī)從性，而且需要花費(fèi)較大的一筆金錢。綜上所述，我們可以得出以下結(jié)論：

　　1，到目前為止，藥物治療是最主要的治療方式，無論對(duì)于早期、中期及晚期的患者都采用可用藥物治療，特別是對(duì)于早期及晚期的患者，藥物治療是理所當(dāng)然的最重要的治療選擇。

　　2，對(duì)于中晚期患者來說，特別是醫(yī)從性較好及經(jīng)濟(jì)上較寬裕的患者，藥物治療結(jié)合手術(shù)治療是比較好的選擇，改善了生存質(zhì)量，真正達(dá)到延年益壽。對(duì)于藥物治療無效或者副反應(yīng)較大的患者，要考慮DBS手術(shù)治療。要特別注意，請(qǐng)有關(guān)專家選擇手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　3，對(duì)于帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀，手術(shù)治療基本無效，抗PD的藥物療效也不滿意。需要其他藥物輔助治療。

　　對(duì)于所有的患者來說，還應(yīng)該堅(jiān)持終身的以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)治療，必要時(shí)配合中醫(yī)藥治療。