帕金森病患者伴精神病性癥狀的藥物治療

    帕金森病(Parkinson's disease PD)作為一種常見的老年性疾病已越來越多的受到關注，對其治療也日趨規范。一部分患者會伴發精神病性癥狀，不僅治療困難，也阻礙了運動癥狀的進一步改善，嚴重影響晚期PD患者的生活質量。

    公認的處理帕金森病患者伴精神病性癥狀的第一步處理策略是減少抗帕金森病藥物. 但當此方法不能改善精神病性癥狀時，醫生會選擇使用抗精神病藥物。與第一代或傳統抗精神病藥相比，第二代抗精神病藥引起較少與較輕的錐體外系反應和血清泌乳素升高，安全性相對較高。現就使用第二代抗精神病藥物治療帕金森病患者伴發精神病性癥狀綜述如下。
    1 利培酮
    多數使用利培酮治療帕金森病的試驗是開放性試驗，總體結果表明精神病性癥狀有顯著改善。然而，在各項研究中，關于運動癥狀副反應的結果差異性很大，有的研究結果描述在接受利培酮治療的所有患者中均出現運動癥狀惡化，另一些研究報道患者的運動癥狀無變化，同時還有一些試驗報道的結果介于兩者之間。

    一項對82例使用利培酮治療的Meta分析顯示，33%的患者出現運動癥狀惡化。目前只有一項使用利培酮治療的雙盲試驗且僅包括10名患者的研究中，患者隨機接受利培酮或氯氮平治療，利培酮組簡明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）評估顯示，患者的精神病性癥狀明顯得到改善，但是兩組之間的平均改善程度沒有差異。
　 利培酮治療結果存在差異性，很大程度上是由于大部分試驗是開放性試驗造成的，但臨床醫生評估帕金森癥狀的能力不同也是造成差異性的原因之一。而且，不同的研究會使用不同的調整劑量的方法與觀察持續時間，由于大部分研究結果報道使用利培酮會加重帕金森病患者的運動癥狀且具有發生第一代抗精神病藥物副反應的風險，很多治療運動障礙的專家不愿意使用利培酮治療帕金森病患者伴發的精神病性癥狀。
    2 奧氮平
    第一項使用奧氮平治療帕金森病患者的研究是開放性試驗，結果表明，15名非癡呆帕金森病患者因藥物引發的精神病性癥狀療效明顯，且不會引起運動癥狀的惡化。2003年的一份回顧性文獻表明，在使用奧氮平治療的患者中，大約有40%的帕金森病患者出現運動癥狀的惡化。
    有四項使用奧氮平治療的雙盲試驗中三項是安慰劑對照，一項是與氯氮平對照，后者的試驗由于7名患者中的6名出現明顯的運動癥狀下降而終止。前者的三項安慰劑對照試驗均證明患者的精神病性癥狀無明顯改善，并且運動功能惡化。三項安慰劑對照的奧氮平起始劑量為2.5mg•d/1，最多增量至10mg～15mg•d/1，平均劑量為4.1mg ～44.6mg•d/1。
    總之，奧氮平對于治療帕金森病患者的精神病性癥狀療效較差，并且即使在較低劑量也會導致運動癥狀的惡化，故不推薦使用奧氮平治療。
    3 喹硫平
    有很多報道使用喹硫平治療帕金森病患者伴發精神病性癥狀的開放性研究，其中一項報道顯示，43名帕金森病患者中的35名在使用喹硫平后出現精神病性癥狀的顯著改善，并且僅有5名患者（均為癡呆患者）出現輕度的運動功能下降。沒有患者終止治療。

    另一項使用喹硫平的雙盲試驗的結果顯示，其治療精神病性癥狀有效。在這項研究中，40名患者被隨機分為喹硫平組和氯氮平組，兩組均出現精神病性癥狀的顯著改善，且兩組間的平均改善程度并無差別。 
    一項近期的研究報道35名伴精神病性癥狀的帕金森病患者使用喹硫平治療24 mo，15名（43%）患者經過24 mo以上的治療有效，11名患者在24 mo后仍服用喹硫平，3名由于精神病性癥狀的改善而停藥，同時3名由于經濟原因而停藥，未發現引起運動癥狀惡化的病例。
    此外，有一些報道表明喹硫平對于睡眠結構的改善有積極的作用。一項使用喹硫平治療帕金森病患者失眠的開放性試驗發現，使用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburzh Sleep Quality Index PSQI)評估，喹硫平可以顯著改善患者失眠的嚴重程度，使用Epworth睡眠評分法(Epworth Sleepiness Scale ESS)顯示，其可以顯著減少日間睡眠，且不引起運動癥狀的惡化。

    由于失眠和日間睡眠減少與帕金森病患者視幻覺的發生有一定的聯系，因此目前正有研究探索使用喹硫平治療帕金森病患者的睡眠與精神病性癥狀之間的關系。

    總之，喹硫平可能會誘發輕度的運動癥狀惡化，但與利培酮不同，在住院治療的患者中無引起運動功能下降的報道。雖然在隨機雙盲安慰劑對照的試驗結果尚缺乏有效性，但是由于其耐受性好，使用方便，且大部分開放性試驗結果有效，所以多數權威人士認為奎硫平應該作為治療帕金森病患者伴發精神病性癥狀的一線藥物。
    4 齊哌西酮
     兩個病案報道表明：齊哌西酮對于治療帕金森病患者伴發的精神病性癥狀是相對安全的，特別是當其它抗精神病藥物效果不佳或導致不可耐受的副反應時。一位患者服用齊哌西酮的最終劑量為80 mg•d��1，在此劑量下患者的妄想與幻覺明顯改善，且運動功能狀況有所提高。第二位患者在劑量120 mg•d��1 時改善了幻覺與妄想，且并未出現副反應。 
    雖然有試驗表明齊哌西酮可能會是一些帕金森病患者出現精神病性癥狀的有效治療，但是通過其治療精神分裂癥患者的回顧數據分析，精神病學家總結出：在出現EPS的風險上小于利培酮，與奧氮平相同，但是大于喹硫平與氯氮平。
    5 阿立哌唑
    關于阿立哌唑治療帕金森病患者的病案報道已有不少。第一個報道顯示運動癥狀顯著減退，包括嚴重的運動不能與構音不全，而且幻覺與妄想無改變；另一名患者使用阿立哌唑后出現相似的運動方面的并發癥，但是聽幻覺與妄想被徹底消除，當出現運動不能與肌強直后停止使用阿立哌唑；第三個試驗報道了3名具有精神病性癥狀的帕金森病患者,所有3名患者在使用簡明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）與臨床療效總評量表（Clinical Global Impression CGI）進行評估時，精神病性癥狀都有所改善，且未出現副反應的報道。
    有2個使用阿立哌唑治療帕金森病患者的開放性試驗報道中，第一個試驗包括伴有視幻覺或偏執性妄想的帕金森病患者，8名中只有2名在使用簡明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）評估時精神病性癥狀顯著改善，剩余6名患者中2名由于缺乏療效，2名由于運動功能減退，1名由于運動功能無顯著改善而換為奧氮平治療，1名由于對于多動與意識模糊不能耐受而停止治療。

    第二項開放性試驗包括14名患者，結果與第一個試驗相似。在這項研究中，14名中的6名出現精神病性癥狀的改善，剩余的8名患者中3名由于帕金森癥狀加重，2名由于精神病性癥狀惡化，2名由于帕金森病癥狀與精神病性癥狀都惡化，1名由于缺乏療效而停止使用阿立哌唑。
    雖然有效數據顯示阿立哌唑對于一些帕金森病患者的精神病性癥狀有效，但是其本身具有較高的副反應風險，且治療結果的差異性較大，因此應用范圍較小。
6小結
　　雖然使用第二代抗精神病藥物有可能使老年癡呆患者的死亡風險增加，但是由于其導致死亡率增加的機制仍未完全被闡明，所以它們仍會作為治療帕金森病患者伴精神病性癥狀的最常用的藥物。喹硫平是使用最為廣泛的新型抗精神病藥，可是與其它同類藥物相似，也存在治療效果的差異性。將來的研究需要進一步闡明使帕金森病患者出現精神病性癥狀的機制，以找到最為安全與最為有效的治療策略。

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