中間葡萄膜炎誤診、漏診病例臨床分析

    目的對中間葡萄膜炎誤診、漏診病例31例（54眼）進行臨床分析。方法分析本病容易誤診和漏診的原因。結果除與本病自身的特點有關外，與醫(yī)生對本病重視不夠、認識不足和臨床檢查不全有很大關系。結論患者尤其青少年應進行三面鏡或雙目間接檢眼鏡檢查，以免誤診或漏診。

 

　　中間葡萄膜炎是臨床常見病之一，據(jù)統(tǒng)計，本病在國內(nèi)占內(nèi)因性葡萄膜炎的第3位，國外報道有占首位者［1］。但臨床上對本病的誤診、漏診率較高，往往延誤治療。近年來，我們對凡主訴眼前黑影，檢查有角膜后沉著物、房水閃輝、早期后囊下白內(nèi)障、前部玻璃體混濁、黃斑區(qū)水腫或視網(wǎng)膜脫離的患者均給予充分散瞳后，用檢眼鏡和三面鏡詳細檢查玻璃體、眼底，尤其是視網(wǎng)膜周邊部和前房角。本院共檢出中間葡萄膜炎51例（80眼），其中曾被外院或我院誤診或漏診者31例（54眼），誤診、漏診率為60.78%，較羅氏報道的58%稍高［2］�，F(xiàn)對近年來所遇到的31例（54眼）誤、漏診病例總結分析如下。

 

　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組31例患者中，男17例，女14例；年齡9～54歲，30歲以下者24例，占77.41%。雙眼發(fā)病23例，占74.19%；單眼發(fā)病8例，占25.81%。誤診、漏診時間最短者10天，最長者6年，平均1年5個月。

　　1.2既往診斷中心漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變6例，屈光不正2例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎5例，青光眼睫狀體炎綜合征4例，視網(wǎng)膜脫離3例，Coats病2例，急性虹膜睫狀體炎、全葡萄膜炎、白內(nèi)障和飛蚊癥各1例。有5例曾以眼前黑影或視疲勞就診，原病歷未記載陽性體征。

　　1.3初診時情形主訴癥狀一般輕微，如眼前黑影、輕度眼紅、眼酸痛及視疲勞等，少部分有明顯的視物不清或眼痛。據(jù)原病歷記載，視力：眼前指數(shù)或手動者4眼，0.02～0.08者4眼，0.1～0.3者7眼，0.4～0.6者8眼，0.7～0.9者14眼，1.0～1.5者17眼。所查項目均不全面。做散瞳檢查者20眼，但均無晶狀體后間隙或前玻璃體混濁的記載。行房角鏡檢查者4例，僅有2例并發(fā)視網(wǎng)膜脫離者做了三面鏡檢查，但無周邊視網(wǎng)膜炎癥的記錄。

　　1.4確診時情形本組31例患者來復診的原因多為出現(xiàn)視物不清或視力障礙加重。主要體征如下：視力：眼前指數(shù)或手動者6眼，0.02～0.08者7眼，0.1～0.3者11眼，0.4～0.6者13眼，0.7～0.9者11眼，1.0～1.5者6眼。高眼壓6眼，色素性KP 6眼，房水閃輝18眼，房角粘連12眼，房角灰黃色膠樣滲出7眼，部分虹膜后粘連2眼，晶狀體后囊下混濁19例，睫狀體平坦部雪堤樣改變9眼，玻璃體雪球樣混濁13例，囊樣黃斑水腫24例，視盤水腫11例，周邊視網(wǎng)膜靜脈周圍炎11例，視網(wǎng)膜脫離5例。54眼全部有晶狀體后間隙或前玻璃體灰白色細小點狀混濁以及視網(wǎng)膜周邊部灰黃色點狀或片狀滲出。

 

　　2討論

　　中間葡萄膜炎是累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部和周邊視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增生性疾病。本病多發(fā)生于青少年，起病隱襲，主要表現(xiàn)為眼前黑影、視物模糊、輕微的前房反應，玻璃體明顯混濁，睫狀體平坦部典型的雪堤樣改變，常伴有視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等［3］�？沙霈F(xiàn)囊樣黃斑水腫、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血及眼壓高等并發(fā)癥。本病容易漏診、誤診的原因有如下幾個方面。

　　2.1對本病重視不夠或缺乏認識中間葡萄膜炎的診斷手段并不復雜，也不需要現(xiàn)代化的檢查設備，只要行三面鏡檢查即可確診。從誤診、漏診的病例看，關鍵是醫(yī)生對本病缺乏應有的重視，不知道進行相應的檢查。早期對患者的自覺癥狀和某些輕微的體征重視不夠，一看視力好，便掉以輕心；對晚期患者只側重于某一嚴重的并發(fā)癥，而忽略了眼底周邊部的檢查。有的則是對本病缺乏認識，對一些本來可以發(fā)現(xiàn)的體征，如晶狀體后間隙或前玻璃體混濁視而不見；即使做了房角鏡或三面鏡檢查，也不能將所見體征給予合理的解釋。

　　2.2病變部位隱蔽，早期癥狀輕微本病起病緩慢，早期病變發(fā)生于眼底周邊部，可無癥狀或癥狀輕微，如眼前黑影、視力疲勞等，視力多正常，眼前節(jié)無炎癥或炎癥反應輕微，本病自身的這一特點致使早期極易漏診，往往延誤早期治療。病程經(jīng)過中雖有的可能自愈，但大多數(shù)會出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　2.3易將并發(fā)癥及某些病變誤診為原發(fā)病本病晚期并發(fā)癥較多且大多無特異性，而大多數(shù)患者是直到出現(xiàn)視力下降、病情加重才來就診，若缺乏全面的檢查，很容易將并發(fā)癥或某一較為突出的病變誤診為原發(fā)病�，F(xiàn)結合本組病例將容易造成誤診的病變總結分析如下：（1）囊性黃斑水腫：是本病最常見的并發(fā)癥。本組病例中有6例被誤診為中心性漿液性脈絡膜病變，久治不愈，經(jīng)三面鏡檢查后方可確診。有時早期黃斑區(qū)水腫用檢眼鏡難以檢出，而用凸透鏡可提高視力，且患者常以視力疲勞就診，亦易誤診為屈光不正。臨床上對不明原因的黃斑區(qū)水腫尤其是青少年，應高度懷疑中間葡萄膜炎的可能；（2）視網(wǎng)膜靜脈炎及靜脈周圍炎：中間葡萄膜炎所表現(xiàn)的這種血管改變與原發(fā)性視網(wǎng)膜靜脈炎及靜脈周圍炎有較多的相似之處，均多見于青年人，且多累及雙眼，并均可有血管白鞘和血管閉塞，而其附近又都有小出血灶與滲出灶，二者容易混淆；（3）對眼壓高者應與青光眼睫狀體炎綜合征相鑒別：中間葡萄膜炎在繼發(fā)青光眼的早期房角可無粘連而表現(xiàn)為寬角，其臨床表現(xiàn)與青光眼睫狀體炎綜合征十分相似。本組中有2例患者反復發(fā)病，誤診為青睫綜合征達2年和3年之久，最后均因發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，行三面鏡檢查后才確診；（4）視網(wǎng)膜脫離：此并發(fā)癥在中間葡萄膜炎的發(fā)生率較高，可在葡萄膜炎消褪后很久才發(fā)生。凡遇到炎性視網(wǎng)膜脫離均應排除本病的可能性。如不慎重易將玻璃體內(nèi)膜狀物上的裂孔及血管誤認為有裂孔的原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；（5）本病所表現(xiàn)的視網(wǎng)膜滲出、出血應與Coats病及能引起視網(wǎng)膜滲出、出血的其他眼底病相鑒別；（6）急性虹膜睫狀體炎：中間葡萄膜炎在青少年兒童中發(fā)病率較高，且在初發(fā)時眼前的炎癥反應可表現(xiàn)得比較嚴重，對此應與急性虹膜睫狀體炎相鑒別；（7）并發(fā)性白內(nèi)障：為該病常見的并發(fā)癥，晶狀體混濁往往由后囊下開始，進展較慢，在少年兒童易發(fā)生全混濁，遇此病變應做詳細檢查；（8）玻璃體混濁：本病早期晶狀體后間隙及前玻璃體絕大多數(shù)可見灰白色細小點狀混濁，患者常以眼前黑影就診，對此，患者尤其是青少年應進行三面鏡或雙目間接檢眼鏡檢查，以免誤診或漏診。