擇思達(托莫西汀)治療兒童多動癥的臨床應用和副作用

    擇思達托莫西汀是種高度選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），高度選擇性與神經突觸前膜上的去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）再攝取轉運體結合，抑制NE再攝取它可以間接地增加前額葉皮質的DA活動而有可能改善患者的認知功能托莫西�。╝tomoxetine），商品名擇思達（Strattera）是第一個用于治療兒童多動癥的非興奮性藥物，擇思達（托莫西�。┲委焹和�多動癥（多動癥）的臨床應用和副作用： 

    擇思達托莫西汀的臨床應用：擇思達在改善兒童、青少年和成人的多動癥癥狀和防止停藥后多動癥癥狀的反彈方面明顯優于安慰劑。盡管有資料顯示擇思達托莫西汀服藥后1d就可以起效，但多數的研究顯示起效在2-6周，因此，建議患者服足劑量擇思達并且維持至少幾周時間（足量足療程），才能達到較好的臨床治療效果。1次/d與2次/d用藥對癥狀改善無差別，但1次/d的用藥在頭1～2周內的副作用例如食欲下降、失眠比2次/d用藥明顯，為減輕副作用，Greenhill等建議在治療最初1～2周以2次/d用擇思達為好，然后再改為1次/d用藥。Kratochvil（2OO2）進行的一項開放性研究顯示，擇思達托莫西汀和哌甲酯在治療多動癥的效果、安全性和耐受性方面相近。Wigal等（2004）在將擇思達托莫西汀和哌甲酯、苯丙胺直接進行比較時，它們改善多動癥癥狀的效量（effectsizes）分別是0.62、0.91和0.95；在對成人多動癥患者使用擇思達托莫西汀與安慰劑相比時的效量是0.35～0.40，明顯低于興奮劑對成人的效量。

    國內王玉風等（2007）對242名6～16歲的門診多動癥患兒進行了多中心、隨機、雙盲對照的擇思達托莫西汀和哌甲酯療效和安全性的對照研究。給藥劑量和方法是：擇思達（鹽酸托莫西汀膠囊）0.8mg/（kg.d）到1.8mg/（kg.d）每日1次日服，鹽酸哌甲酯膠囊0.2mg/（kg•d）到0.6mg/（kg.d）每天2次日服。經過8周的治療，最終完成研究的病例是擇思達托莫西汀組104例，哌甲酯組113例，從Conners父母評定量表修訂版（cPRR）多動癥總分、認知問題、多動和對立違抗分量表的減得分結果顯示托莫西汀和哌甲酯都能明顯減輕多動癥的癥狀，擇思達托莫西汀組有效率78.6，哌甲酯組有效率為80%；3兩組療效差異無顯著性（P＞0.05），說明在改善多動癥核心癥狀上擇思達托莫西汀療效與哌甲酯相當。擇思達托莫西汀組常見的副作用是：厭食、食欲下降、惡心、困倦、頭暈，主要發生在雙盲治療的前兩周，副作用的發生率與哌甲酯組相似且未顯示出有統計學差異（P＞0.05）。

    焦慮障礙是多動癥的主要共�。╟omorbidity）之一，Sumner等（2005）用雙盲、隨機、安慰劑對照設計的研究將多動癥共病焦慮障礙的176例患者分為擇思達托莫西汀組（87例）和安慰劑組（89例），治療進行了12周，在治療結束時，擇思達托莫西汀較安慰劑明顯減輕多動癥癥狀和焦慮癥狀，顯示擇思達托莫西汀對兩組癥狀都有效果。因此，Sumner等建議使用擇思達托莫西汀治療多動癥共病焦慮障礙是一個可選擇的手段。DGeller等對多動癥患兒和多動癥共病焦慮障礙的患兒使用擇思達托莫西汀也有類似的研究結果。
 

    Emslie等（2005）對一組142例多動癥共病抑郁癥的青少年，隨機分配到托莫西汀組（72例）和安慰劑組（70例），結果顯示擇思達托莫西汀對多動癥的癥狀明顯有效，但是對于抑郁癥狀的效果與安慰劑差異無顯著性。對兒童和成人多動癥患者每天一次性頓眼（once-dailyadministration）擇思達托莫西汀，從家長、老師和他們自評的結果可以看出，擇思達托莫西汀對多動癥的核心癥狀、對立違抗行為、心理社會功能和生活質量（qualityoflife）均有明顯改善。對多動癥共病對立違抗障礙（0DD）的兒童托莫西汀的用量要適當增加，共病組的多動癥兒童有效劑量是1.8mg/（kg.d），而沒有共病的患兒有效劑量是1.2mg/（kg.d），而且當劑量增加到1.8rag/（kg.d）時療效并不增加。擇思達托莫西汀對共病有抽動障礙或Tourette綜合征的多動癥患者不會使抽動癥狀惡化。Arnold等（2006）對16例有多動行為（hyperactivity）的孤獨癥譜系障礙（autismspectrumdisorders）的兒童使用擇思達托莫西汀進行了為期6周的治療，結果顯示擇思達托莫西汀對孤獨癥譜系障礙兒童的多動癥狀有效、副作用少而且可以耐受。

    動物實驗顯示，擇思達托莫西汀不像哌甲酯和丙咪嗪那樣可以強化實驗猴子的行為，推測擇思達托莫西汀較少產生依賴性，Kratochvil等（2006）對13項有關托莫西汀治療進行了薈萃分析，在所有272例患者中，97例服藥時間達2年以上，多數患者的療效持續存在。25.7%的患者因為療效不佳而停藥，4%的患者因為副作用而停藥。美國和加拿大兒童和青少年精神病學會將擇思達托莫西汀推薦為治療多動癥一線用藥，我國多動癥防治指南中將其作為治療多動癥的主要推薦用藥。擇思達主要適用于未曾用藥的多動癥新病人，對興奮劑無效、興奮劑部分有效但需要不斷調整劑量的聯合用藥、使用興奮劑有嚴重副作用、基于考慮替換興奮劑的患者以及多動癥共病者（焦慮癥、抽動障礙、情緒障礙、物質依賴） 

   擇思達（ 托莫西汀）副作用：托莫西汀的副作用少，多數在治療初期發生，主要表現為食欲下降、失眠、疲倦，可能出現的體重下降隨著治療的進行會慢慢恢復正常。部分患者可出現輕度的血壓升高和心率加快，但是對169例服用擇思達托莫西汀一年后隨訪的多動癥患者并沒有發現任何心血管系統的副作用。研究發現，不管是兒童、青少年還是成人患者，治療過程中突然停用擇思達不會引起癥狀反跳，急性停藥副作用也很少，因此，當需要停用擇思達托莫西汀時可以直接停而無須逐步減量。 

    擇思達（托莫西�。┑膰乐馗弊饔梅浅：币姡�在上市后的兩年里，有兩百萬患者服用擇思達托莫西汀，僅有2例患者出現嚴重肝臟損傷（肝酶和膽紅素顯著增加），停藥后肝臟損害即恢復正常。在多動癥的兒童或青少年短期研究有發現，在1357例服用擇思達托莫西汀的患者中，有5例12歲以下的兒童第一個月內出現自殺觀念，其中1例出現自殺傾向，但是沒有一例自殺真正發生。其自殺觀念的風險率明顯低于抗抑郁劑所致的2的比例。一個相似的分析在使用擇思達托莫西汀治療多動癥和抑郁癥（MDD）患者中進行，并沒有發現與之相關的產生自殺觀念或行為風險的增加。為了謹慎起見，已經將擇思達托莫西汀可能引起自殺觀念風險的提示寫進了藥品說明書。

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