精神科急診

　　經(jīng)常有出現(xiàn)精神病癥狀需要立即診治的患者到急診部就醫(yī)。急診醫(yī)生常常必須在沒有完整病史的情況下對患者鑒別分類，進(jìn)行評估，加以治療。精神科的臨床檢查還必須輔以與病人家屬或陪同人員的談話。如果患者已經(jīng)接受過精神科治療，則應(yīng)盡可能地從患者的臨床醫(yī)生處獲取病史。這些初步資料可以提示有無實驗室檢查或其他診斷研究的必要。

　　醫(yī)生必須確定是否有必要對病人采取強(qiáng)制措施以保證病人或他人的即時安全或完成檢查。對于有危及自身或他人的行為的患者可予以臨時隔離。完成檢查后，醫(yī)生必須確定一處對病人限制最少，又能保證病人安全的環(huán)境進(jìn)行后續(xù)治療。精神科急診在作出治療決定前要進(jìn)行綜合的醫(yī)學(xué)評估。急診有時也有住院治療的必要，或者需要其他機(jī)構(gòu)的支持，進(jìn)行心理治療或給予最低限度或更復(fù)雜的藥物治療。

　　需要綜合醫(yī)學(xué)評估的急癥

　　對驚恐發(fā)作必須予以評定，以排除其他伴有焦慮的精神科疾病，包括精神病，妄想性障礙，恐怖癥，物質(zhì)濫用或戒斷，甲亢，心肌梗死，二尖瓣脫垂，嗜鉻細(xì)胞瘤，換氣過度和心率失常。

　　驚恐發(fā)作的短期治療可口服心得安10~30mg/d以減輕焦慮的周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或使用氯硝西泮（一種長效苯二氮類藥物）0.5~2mg每日2次，也可引用阿普唑侖0.5~1.5mg每日2~3次。長期治療在中討論。

　　原發(fā)性精神障礙（雙相障礙）或影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性軀體疾病（如庫欣病，閉合性腦外傷，腦血管病，甲亢）可有躁狂表現(xiàn)。許多藥物也可產(chǎn)生躁狂不良反應(yīng)，包括皮質(zhì)甾類藥，環(huán)孢菌素，其他免疫抑制劑，苯丙胺，巴氯芬，溴隱亭，卡托普利，西米替丁，雙硫醒，肼屈嗪，異煙肼，左旋多巴，哌醋甲酯，甲泛葡胺，阿片類，丙卡巴肼，丙環(huán)定和育亨賓。雙相障礙患者當(dāng)應(yīng)用抗抑郁藥或光照療法治療時可復(fù)發(fā)躁狂。

　　精神分裂癥，雙相障礙，妄想性障礙和抑郁癥都可出現(xiàn)精神病性癥狀。首次發(fā)作或急性發(fā)作精神病癥狀時，須排除上述伴有躁狂的軀體疾病和藥物使用。但如已知患有慢性精神病性障礙的患者復(fù)發(fā)此類癥狀時，則一般無須再次作全面的診斷評定。

　　譫妄可由多種多樣的中毒和代謝疾病引起，診斷需要有已知的或推定可識別的病因。

　　分離性發(fā)作是在排除記憶改變的其他原因（如腦損傷，腦血管疾病，抽搐）后才可作出診斷

　　緊張癥的診斷必須排除精神運動性興奮或木僵的其他原因，如藥物中毒引起的精神運動性興奮；抗精神病藥或抗抑郁藥（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）引起的靜坐不能或躁狂；神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦血管疾病）或嚴(yán)重的帕金森病引起的精神運動性木僵；神經(jīng)阻滯劑引起的惡性綜合征；5-羥色胺綜合征；苯二氮類過量。

　　轉(zhuǎn)換障礙有心理誘因，并呈現(xiàn)病理生理表現(xiàn)如失明或癱瘓；但癥狀的解剖分布常是外行對人體構(gòu)造人士的反映。診斷轉(zhuǎn)換障礙必須排除軀體疾病。

　　抽搐中，非全身性強(qiáng)直-陣攣往往難于與其他精神科和軀體疾病相鑒別。顳葉和失顳葉抽搐均可導(dǎo)致意識分離。對于新起病的怪異或刻板行為進(jìn)行檢查，應(yīng)包括神經(jīng)病學(xué)評估和腦電圖檢查。

　　對懷疑為戒酒綜合征的患者應(yīng)進(jìn)行肝功能評定，葡萄糖代謝測試以排除糖尿病，進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)評估以排除可能的腦部損傷。

　　需要入院治療或其他機(jī)構(gòu)支持的急癥

　　對人對己都構(gòu)成威脅的精神病患者或者精神殘疾不能自保的患者都需要住院治療。對沒有精神疾患的危險人物應(yīng)依法予以懲處。

　　對自殺行為應(yīng)予評定自殺危險度。包括全面的精神科檢查，徹底檢查精神狀況，詳細(xì)考察自殺行為的周邊環(huán)境以及可能獲取的社會支持。一般而言，事前采取保密措施，并作行動準(zhǔn)備（如購買槍支），周密計劃或?qū)嵤┍┝Γ�致命或其他可行的自殺方法的自殺企圖，其危險度最高。經(jīng)確定有自殺傾向的患者應(yīng)對其全面監(jiān)護(hù)。

　　根據(jù)下述事項作出住院治療的決定：對患者的診斷；抑郁，絕望和激越的嚴(yán)重度；獲取社會支持的可能性；是否出現(xiàn)其他的自殺危險因素，包括自殺企圖史，物質(zhì)濫用以及近來生活中的應(yīng)激源。對于情感失控，精神錯亂或者有自殺或殺人的嚴(yán)重威脅，思維或計劃的沖動表現(xiàn)的精神病患者，應(yīng)當(dāng)在采取保護(hù)措施的處所施治，必要時應(yīng)予強(qiáng)制入院治療。如經(jīng)判定自殺威脅或姿態(tài)非致命，則可在精神科醫(yī)生檢查后允許患者離院。

　　殺人的情況并非必定伴有精神疾患。通過全面的精神科檢查，可能情況下還包括知情人的報告，可以對危害程度作出評定。

　　對所有精神科急診病人所作的他人或自我危險度評估都應(yīng)予以記錄。

　　自我忽視的患者優(yōu)于獲取衣食，自保的能力受損，易發(fā)生精神病，譫妄或重度物質(zhì)濫用。對因精神病而忽視自我的患者以及非暴力型精神病患者，如果不進(jìn)行精神科治療，其病情可能會惡化，在沒有其他合適的處理伴發(fā)時，通常予以住院治療。

　　對于有長期嚴(yán)重的精神疾患，沒有其他支持系統(tǒng)者，心理社會危象可以成為他求助于急診部的原因。患者處理各種心理社會應(yīng)激的能力一般都有減退。危象包括與家人，房東或室友的矛盾；經(jīng)濟(jì)問題和孤獨。患者可以其他在醫(yī)學(xué)上名正言順的主訴如幻覺或自殺意念來為心理社會問題尋求幫助。急診檢查應(yīng)盡可能弄清患者當(dāng)前就診的社會心理促發(fā)因素。急診醫(yī)生，門診醫(yī)生以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定治療方案有助于合理利用急診設(shè)施。

　　需要最低限藥物干預(yù)的急癥

　　如果患者并無某種嚴(yán)重精神疾病，但又存在危象，則無須用藥或只須予以最低限的藥物治療。

　　適應(yīng)障礙須予以短期門診治療。根據(jù)主要癥狀，可短期應(yīng)用抗焦慮藥或抗抑郁藥。抗抑郁藥一般要持續(xù)2~4周才可使癥狀消退，因此必須有一個配套的短期治療方案。重建正常的睡眠模式一般是一個主要的治療目標(biāo)。對突發(fā)不幸這樣的適應(yīng)反應(yīng)可予鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥。

　　對于強(qiáng)奸或軀體侵犯的受害者，心理評定和治療通常很有幫助，包括短期應(yīng)用抗焦慮藥。急診部應(yīng)配備處理強(qiáng)奸或侵犯危象的專業(yè)人員，陪同受害者進(jìn)行醫(yī)學(xué)和法律程序，提供支持，安排隨訪。

　　邊緣性或其他人格障礙可產(chǎn)生暫時性的精神病癥狀，自殺沖動或沖動性攻擊行為，包括由心理社會應(yīng)激源引起的自殘和自殺企圖。一旦身處急診室，患者常矢口否認(rèn)或?qū)⒆约盒袨榈膰?yán)重性最小化，并信心十足，條理清晰地游說醫(yī)生以求盡快離院。如果可能，應(yīng)與患者的門診醫(yī)生商討處理決定。一般而言，急診醫(yī)生不能操之過急，首開藥方，只有在觀察病人較長時間，重新進(jìn)行必要的評定后，才能由精神科醫(yī)生對癥下藥。

　　需要綜合性藥物干預(yù)的急癥

　　急診開藥應(yīng)針對具體病癥審慎行事。用藥之前應(yīng)盡可能確定精神狀況改變的病因，因為影響精神活動的藥物可以抑制精神病癥狀，只顯現(xiàn)潛在的軀體疾病。但是為了控制患者危害自身或他人的行為紊亂，往往需要馬上用藥。

　　對患者的狂暴行為必須予以控制，以防危害他人。軀體限制措施只能由受過專門培訓(xùn)的人員采取，以保護(hù)患者的權(quán)利和安全。為控制危險行為，用藥可無須經(jīng)精神病患者同意。針對本癥的常用藥物已在列出。

　　急性（激越）精神病的攻擊性或暴力行為是常見的精神科急癥。在確診之前往往須先治表。如果急性精神病患者經(jīng)判定對人對己均構(gòu)成威脅，須收院治療，或在危機(jī)處理中心或其他可供選擇的機(jī)構(gòu)治療。最常見的診斷是雙相Ⅰ型障礙，精神分裂癥，短暫精神病性障礙，譫妄，癡呆以及物質(zhì)戒斷或中毒。

　　雙相Ⅰ型障礙的表現(xiàn)是躁狂或重度抑郁。常用抗精神病藥控制急性躁狂癥狀，鋰劑，卡馬西平和丙戊酸一類的心境穩(wěn)定藥物須連續(xù)應(yīng)用數(shù)周以回復(fù)正常心境，而且有預(yù)防作用。雙相障礙患者應(yīng)用抗抑郁藥時，應(yīng)復(fù)合應(yīng)用心境穩(wěn)定藥物以防抗抑郁藥誘發(fā)的躁狂發(fā)作。

　　精神分裂癥可急性惡化或復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)精神分裂癥的患者中約有50%的人是優(yōu)于未遵醫(yī)囑進(jìn)行維持治療。陽性癥狀（幻覺，聯(lián)想散漫，行為古怪和妄想）常很顯著。鑒別診斷包括物質(zhì)中毒，抽搐（特別是顳葉癲癇），中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦外傷。

　　過去曾提倡大劑量應(yīng)用抗精神病藥（神經(jīng)阻滯劑）快速治療，抑制精神分裂癥的激越。但這種治療方法產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險要高于采用氟哌啶醇和/或苯二氮類的常規(guī)療法，療效卻并非更好，因此現(xiàn)在不再推薦

　　急診治療激越性精神病如何選擇具體藥物和劑量，須考慮患者的既往藥物反應(yīng)，精神病的嚴(yán)重度，年齡以及是否存在影響藥物代謝的軀體疾病。兒童，老人以及肝或腎功能不全的患者一般須減量。合并使用抗膽堿能藥（如芐托品0.5~2mg口服或肌注）可降低抗精神病藥的急性錐體束外不良反應(yīng)。

　　非典型的抗精神病藥（例如維思通，奧蘭扎平，奎太平，ziprasidone）其不良反應(yīng)相對較溫和，適于維持治療，但由于這些藥品尚無肌注劑，限制了它們在急診的應(yīng)用。

　　短暫精神病性障礙的治療和精神分裂癥的急性惡化類似，但所需劑量通常要小一些。

　　譫妄的治療除用藥外，還須以環(huán)境控制來幫助患者定位（如夜間開一盞燈，經(jīng)常對時間，地點，人物定位）。只有在明確基本病因后或在確診過程中才可用藥。常選擇小劑量氟哌啶醇（0.5~2mg）。勞拉西泮0.5~2mg可減輕激越，尤為適合戒斷產(chǎn)生的譫妄。譫妄患者尤其是年邁者應(yīng)慎用抗膽堿能藥（如芐托品），因可能發(fā)生抗膽堿能毒性（如阿托品性精神病）反應(yīng)。

　　癡呆患者在偏執(zhí)妄想后可出現(xiàn)激越狀態(tài)，產(chǎn)生災(zāi)難性反應(yīng)（如暴力抗拒護(hù)理人員）或合并軀體疾病導(dǎo)致譫妄。為保護(hù)自身及他人的安全，須對激越進(jìn)行治療。由于此類患者對不良反應(yīng)極為敏感，為降低藥量。如醫(yī)院外不能予以充分監(jiān)管，應(yīng)收院治療以穩(wěn)定病情。可應(yīng)用心得安，卡馬西平，5-羥色胺再攝取抑制劑或丁螺環(huán)酮治療攻擊性行為。

　　物質(zhì)中毒和階段可出現(xiàn)精神病癥狀或以此為主訴。苯環(huán)乙哌啶（PCP），可卡因和酒精都是最常引起暴力行為的物質(zhì)。PCP用藥者可出現(xiàn)幾乎所有的精神病癥狀。PCP中毒患者須置于安全的房間內(nèi)觀察，免除刺激；言談中不可試圖貶抑患者。暴力型患者有必要施以軀體約束或鎮(zhèn)靜劑。建議口服勞拉西泮2~4mg或口服地西泮10~20mg治療激越。

　　濫用可卡因并應(yīng)用某種單胺氧化酶抑制劑或其他精神興奮藥的患者有出現(xiàn)高血壓危象的風(fēng)險。可應(yīng)用氟哌啶醇處理可卡因引起的偏執(zhí)性精神病或精神分裂癥復(fù)發(fā)。

　　巴比妥類藥物，其他鎮(zhèn)靜劑和催眠藥（包括苯二氮類）以及酒精的戒斷反應(yīng)在臨床上類似。如果癥狀嚴(yán)重，則院內(nèi)治療最為安全，如果患者發(fā)熱（＞38.3℃），不能保留體液防止脫水或有嚴(yán)重的軀體疾病，則必須住院治療。酒精戒斷可產(chǎn)生生命危險，可出現(xiàn)抽搐。震顫譫妄作為撤藥后7天內(nèi)（一般在24~72小時內(nèi)）起病的戒斷綜合征是應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)室治療的急癥。

　　過量應(yīng)用精神活性處方藥物也可導(dǎo)致中毒。如果患者服用了中毒劑量并且處于清醒狀態(tài)，應(yīng)以活性炭催吐治療。三環(huán)類抗抑郁藥或卡馬西平過量需要監(jiān)測心臟。巴比妥類或苯二氮類和酒精過量可導(dǎo)致呼吸抑制。對乙酰氨基酚過量須監(jiān)測血濃度，如果對乙酰氨基酚血濃度提示可能有肝臟損害，須根據(jù)治療方案施以乙酰半胱氨酸

　　抗精神病藥物的治療劑量和中毒劑量一樣，都會引起包括肌張力障礙，眼動危象，斜頸和運動不能在內(nèi)的急性錐體束外不良反應(yīng)。靜坐不能是高效價抗精神病藥的常見不良反應(yīng)；嚴(yán)重時可伴有極度焦慮或恐怖。眼動或口面部肌張力障礙在健康人身上的急性起病提示有意無意間攝入了某種抗精神病藥物。抗精神病藥物急性不良反應(yīng)的治療

　　神經(jīng)阻滯劑所致惡性綜合征（NMS）是對多巴胺類拮抗劑，主要是抗精神病藥物如吩噻嗪和丁酰苯類的代謝過度反應(yīng)。常在治療早期起病，很少發(fā)生在維持治療期間。服用抗精神病藥物的病人中，有高達(dá)3%的人存在發(fā)生NMS的風(fēng)險。男性激越患者大量用藥并迅速增加藥量者，危險度也隨之上升。沒有明顯的遺傳因素。其病理生理學(xué)基礎(chǔ)據(jù)信是由于中樞多巴胺受體阻滯。典型體征為肌強(qiáng)直，高熱，心動過速，高血壓，呼吸急促，精神狀態(tài)改變以及植物神經(jīng)功能失調(diào)。實驗室異常指標(biāo)包括呼吸系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)酸中毒，肌紅蛋白尿癥，肌酸激酶水平升高，白細(xì)胞增多。病死率接近30%.

　　治療包括停用抗精神病藥，支持療法，積極治療肌紅蛋白尿癥，發(fā)熱和酸中毒。多巴胺拮抗劑溴隱亭2.5~20mg每日3次或丹曲林10mg/kg靜注，4小時1次，可作為肌肉弛緩藥物。治療常在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行。痊愈后，重新應(yīng)用抗精神病藥后，有高達(dá)1/3的患者重現(xiàn)癥狀。

　　惡性高熱系因吸入麻醉劑或琥珀酰膽堿所致，在臨床上與NMS相似；但兩者的病理生理學(xué)和易患性在大多數(shù)病例中似乎都有差異。NMS患者需要作麻醉時，應(yīng)避免惡性高熱的觸媒，即使患者本人或其家人中未見惡性高熱的報道）。

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