阿片類依賴

　　一種強烈的心理依賴，表現為壓倒一切的強迫性的繼續用藥的欲望。本品會產生耐藥性，以致為了獲得當初的效應而不得不增加藥量；而且又有軀體依賴，其強烈程度隨所濫用的時間延長和劑量加大而增加。

　　由于軀體依賴，患者必須繼續不斷地服用同一種阿片制劑或有關的藥物，否則就會出現戒斷癥狀。停用阿片類藥物或用拮抗劑之后產生自限，特征性的戒斷綜合征。

　　天然和合成的阿片類所引起的耐藥性和軀體依賴發生得相當迅速；只要規則地服用治療量2~3天，就會產生一定程度的耐藥和依賴，一旦停藥患者可出現輕度戒斷綜合征，其表現常被忽視或被當作流感。慢性疼痛需長期用藥的患者不可被當作成癮，盡管他們也可出現一些耐藥和軀體依賴方面的問題。

　　阿片類藥物可引起交叉耐藥，濫用者可能以某一種藥代替另一種。已經具有耐藥性的人對于用藥一般不會顯示什么體征，日常活動也可正常進行，但始終存在如何獲取藥物的問題。人體對于阿片類藥物各種效應的耐藥程度通常并不完全一致。海洛因濫用者會完全耐受欣快和嗜睡反應，但仍會出現瞳孔收縮和便秘。

　　癥狀和體征

　　阿片類急性中毒（超量）的特征是欣快，潮紅，皮膚瘙癢（嗎啡尤甚），縮瞳，嗜睡，呼吸變得慢而淺，血壓降低，心跳減緩以及體溫降低。

　　阿片類的戒斷綜合征一般包括中樞神經系統功能亢進的癥狀和體征。戒斷綜合征的嚴重程度隨阿片類的劑量和濫用時間的延長而加重。癥狀一般在戒斷后4~6小時出現，海洛因的戒斷癥狀在36~72小時達到頂峰。先是焦慮不安，渴求用藥，隨后休息時的呼吸頻率增加到每分鐘16次以上，常伴有哈欠，出汗，流淚及鼻涕。其他癥狀有散瞳，汗毛樹起（雞皮疙瘩），震顫，肌肉抽搐，發冷發熱，肌肉疼痛以及厭食。服用美沙酮（其半衰期較長）者的戒斷癥狀出現比較緩慢，與海洛因戒斷相比明顯較輕，但濫用者本人卻覺得情況更壞。

　　并發癥

　　不少海洛因成癮者的并發癥與用藥方式不衛生有關。其他原因還有藥物的固有特性，超量以及用藥時出現的興奮行為。最常見的并發癥是肺部疾患，肝炎，關節病變，免疫學改變以及神經系統障礙。

　　肺部疾患　可見吸入性肺炎，肺炎，肺膿腫，化膿性肺栓塞以及肺不張。當以口服片劑注射時可發生滑石粉肉芽腫所致的肺纖維化。長期海洛因成癮會導致肺活量減少和肺的氣體擴散能力輕中度降低。這種情況與注射海洛因時急性發作的肺水腫并不相同。不少海洛因成癮者每天要吸煙1包以上，他們特別容易罹患各種肺部感染。

　　肝臟病變　可見甲型，乙型，丙型病毒性肝炎。如果患者在罹患病毒性肝炎的同時，還常常大量飲酒，則極易導致肝功能失調。

　　骨骼肌肉疾患　最常見的骨骼肌肉并發癥是骨髓炎（尤其發生在腰椎），可能是靜脈注射時不清潔導致病原菌血行傳播的結果。可見感染性脊椎炎與骶髂關節炎。骨化性肌炎（藥物濫用者肘部）時因為注射器針頭損傷肌肉導致肌肉骨化的結果，肱二頭肌在受到這類損傷后就有可能出現肌纖維鈣化（過度骨性組織變性）。

　　免疫異常　90%以上的成癮者可出現血液丙種球蛋白增多癥，包括IgG與IgM.免疫改變的原因尚未明了，可能是抗原反復刺激的結果。這種刺激可能是感染，也可能是每天經靜脈注入異物所致。用美沙酮維持治療時血液丙種球蛋白增多癥狀可有消退。海洛因成癮者及其他經靜脈注射給藥者有極高的感染HIV及罹患艾滋病的風險。在社區中，這些成癮者常共用注射器及針頭，使得艾滋病的傳播極為驚人

　　神經系統障礙　海洛因成癮者其神經系統障礙一般表現為昏迷和腦缺氧等非感染性并發癥。也可能出現中毒性弱視（顯然由于奎寧污染了海洛因），橫斷性脊髓炎，各種類型的單一或多發性周圍神經病變以及Guillain-Barré綜合征。大腦并發癥還包括那些繼發于細菌性心內膜炎（或細菌性腦膜炎，真菌性動脈瘤，腦膿腫，硬膜下及硬膜外膿腫），急性腦型瘧疾以及病毒性肝炎與破傷風的腦部并發癥。某些神經系統并發癥有可能是對于純度不足的海洛因混合物的過敏反應。

　　其他并發癥　有因污染針頭引起的淺表皮膚膿腫，蜂窩織炎，淋巴管炎，淋巴結炎及靜脈炎。不少海洛因成癮者開始時都采用皮下注射，到后來因為皮膚瘢痕過多影響靜脈注射時，只得重新進行皮下注射。隨著成癮度的加深，皮膚潰瘍出現的部位可出人意料。針頭和接種體污染可導致細菌性心內膜炎，肝炎及HIV感染。這些并發癥隨頻繁注射而起。由于近來海洛因效價上升，更多的人采用吸或抽的方式用藥，因此污染導致感染的問題可有下降。

　　妊娠與阿片類成癮　海洛因成癮的母親會把一些成癮問題傳遞給胎兒。因為海洛因和美沙酮能自由通過胎盤屏障，胎兒很易對海洛因產生軀體依賴。感染HIV及乙型肝炎病毒的母親會把病毒傳播給新生兒。應鼓勵早期發現的妊娠成癮者采用美沙酮維持療法。戒斷用藥對于胎兒很有好處，但是我們發現母親常不能堅持，重新又用海洛因，而不顧圍產期保健原則。妊娠后期的婦女戒斷海洛因或美沙酮可發生早產；因此，臨產或瀕臨分娩的孕婦最好以美沙酮維持，而不要企圖戒斷阿片類。母親如能改用美沙酮維持，因母乳中美沙酮含量很低，不會在哺乳時使嬰兒產生明顯的臨床癥狀。

　　依賴阿片類的母親所生嬰兒會表現出震顫，高調哭聲，顫抖，抽搐（偶見）與呼吸增快。新生兒的問題，包括藥物戒斷和胎兒酒精中毒綜合征的哺乳母親用藥

　　治療

　　阿片類成癮的臨床處理是相當困難的問題。治療成癮的醫生應充分了解聯邦，州和當地的法律規定。但很少有醫生受過治療阿片類成癮的正規訓練或有這方面的經驗，不了解如何對付阿片類成癮者的同事和家人，也不了解社會各方面（包括執法人員，其他醫生以及有關衛生工作者）對成癮者治療的態度。醫生一般應當介紹阿片類成癮者去專業治療中心而不是試圖自行治療。

　　為了合法地應用阿片類藥物治療成癮者，醫生首先應該確定有無阿片類的軀體依賴。但許多前往求治的成癮者由于使用的海洛因純度很低，不會產生軀體依賴。許多海洛因使用者僅是間歇性的軀體依賴；有海洛因時，立即使用，海洛因緊缺時，許多人停藥或等待。以下各點提示存在軀體依賴：每日注射麻醉劑3次或更多，觀察到戒斷癥狀與體征，尿液標本中出現嗎啡葡萄糖苷酸。海洛因生物轉化為嗎啡，與葡萄糖苷酸相結合，然后排泄出人體。

　　超量的處理　首選藥物是阿片類拮抗劑納洛酮（靜注0.4~0.8mg），因為它沒有呼吸抑制作用。可迅速恢復由阿片類藥物引起的意識障礙。由于這些患者在從昏迷狀態恢復過程中會出現激越，譫妄及好斗，所以必須在應用拮抗劑之前先予安全性約束。所有超量中毒病例均應住院治療，至少觀察24小時，因為納洛酮作用的維持時間較短，呼吸抑制現象在幾小時后會再度出現，尤其在美沙酮超量時更為多見。肺水腫常很嚴重，甚至導致窒息死亡，納洛酮對這種情況的療效并不理想。超量與肺水腫的關系尚未闡明。

　　戒斷癥狀　這種戒斷綜合征雖然非常難受，但卻是自限性的，不會危及生命。應告知患者他將會體驗到某些令人難受的癥狀，但保證不會達到難以忍受的程度，會按照客觀的軀體表現用藥以緩解癥狀。患者在一出現戒斷癥狀時就會設法尋覓藥物，為此，醫院工作人員必須提高警惕，防范他們通過非法途徑獲得藥物，必須對他們的會客加以限制。

　　不少存在戒斷癥狀的患者都有其他一些需要診治的問題。阿片類成癮者有混合藥癮的可能，雖然在理論上可以為每種藥物提供各種不同的戒斷方法，但實際上并無必要。

　　美沙酮替代法是治療阿片類戒斷的較好方法，因其半衰期長而且鎮靜作用較小。最小劑量的美沙酮口服（一般每日30mg）即足以解除大多數最嚴重的戒斷癥狀。只有在直接觀察到軀體戒斷癥狀之后，才可改用較高劑量。如果對尚未產生耐藥性的人應用25~45mg,有可能出現意識障礙。一旦確定合適的劑量后，可逐漸減量，但每日所減劑量應在20%以下。患者通常有憤怒表現，頻頻要求增加給藥。急性戒斷癥狀一般會在7~10天內消退，但患者主訴乏力，失眠以及嚴重的廣泛性焦慮達數月之久。口服水合氯醛500~1000mg可改進睡眠。輕度代謝性與生理性戒斷反應可持續6個月以上。這種歷時甚久的戒斷綜合征會否導致復發，尚不明確。對于程度較輕的阿片依賴（可見于長期應用阿片類止痛劑的個人），可逐步減低麻醉劑用量，代之以作用較弱的阿片類（如萘磺酸丙氧芬），也可逐步減量應用苯二氮類（該類藥物與阿片類并無交叉耐藥）治療。

　　氯壓定這種中樞腎上腺素能藥物可立即中止幾乎所有的阿片類戒斷體征。其機制可能在于它能減少那些中樞神經受體興奮后產生的腎上腺素能的釋放（與氯壓定降低血壓的原理相同）。但氯壓定可引起低血壓和嗜睡，撤藥時還可引起坐立不安，失眠，易怒，心動過速和頭痛。在進行口服納曲酮治療前（見下文），氯壓定有助于患者戒斷海洛因或美沙酮。混合阿片激動-拮抗劑丁丙諾啡（buprenorphine）用于戒斷也很有效。

　　美沙酮的戒斷　美沙酮的戒斷癥狀與海洛因相似，但發生較為緩慢滯后，往往在停藥后36~72小時出現。病人常主訴深部肌肉疼痛（骨痛）。美沙酮戒斷一般源于以美沙酮作維持治療，因美沙酮劑量可高達100mg/d,在戒斷時可特別困難。一般可先減量至60mg/d,數周后在嘗試完全戒斷。氯壓定在幫助戒斷美沙酮方面尤其有效。

　　慢性阿片類依賴的治療　對慢性阿片類依賴者進行長期治療的問題，至今尚無一致意見。美國現有成千上萬的阿片成癮者正在應用美沙酮維持治療，口服足量美沙酮可滿足成癮者對藥物的需求，有利于他們回歸社會正常生活。美沙酮還會阻滯海洛因注射的效應，減輕藥物饑餓感。這種治療方法對很多人都是很有成效的。但是，美沙酮的廣泛應用引起了社會和政府的不滿，許多人不相信它的治療作用。

　　一種與美沙酮相關的長效阿片類藥左旋美沙酮醋酸酯（LAAM）每周用藥3次，可減輕患者每天門診取藥的負擔。每次80mg,每周3次可相當于美沙酮每日30~100mg的效用。

　　口服阿片類拮抗劑納曲酮可阻滯海洛因的效應。它幾無激動劑效應，所以不少阿片類成癮者不愿服用。常用劑量為50mg/d,或每周350mg,分2~3次服。

　　有報道指出，激動-拮抗劑丁丙諾啡值得在阿片類成癮的維持治療中嘗試。它能阻滯受體，干擾海洛因的使用，產生繼續用藥愿望的海洛因效應很低。可以舌下含片形式面市。

　　Daytop,Phoenix村倡導對阿片類依賴進行社區治療，其內容是在居住中心進行非藥物治療，以訓練，教育，指導幫助濫用者新生。治療時間相對較長（一般為15個月）。這種治療確實幫助甚至改造了一些癮君子。可是，治療中心起始的退出率非常高。它究竟有多少用處，可以在多大范圍內運用，可取得多少社會資助，都是尚未解決的問題。

　　艾滋病的蔓延在社會上激起了減輕危險的運動，試圖為成癮者提供服務，在不戒斷的前提下減少用藥的危險度。例如，為注射用藥者提供干凈的注射器和針頭以減少HIV病毒的傳播。盡管作用明顯，但不可能動用聯邦基金為靜脈注射者提供注射器和針頭。其他一些降低風險的做法，如放寬美沙酮的供藥，替代維持治療，減少對精神活性藥物的限制，在歐洲比在美國更為風行，后者誘使用藥的治療行為受到抵制。

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