科學(xué)選藥之---抑郁癥

抑郁癥是一種常見的精神疾病，隨著生活節(jié)奏不斷加快和人們精神壓力地逐漸增大，抑郁癥已成為現(xiàn)代社會(huì)的常見病、高發(fā)病，其發(fā)病率正在快速攀升。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全世界抑郁癥患者已占世界人口的3％～5％。通過藥物治療，其中約2/3的患者可取得不同療效。抑郁癥患者請(qǐng)大膽地拿起藥物這一武器，同抑郁癥這一惡魔戰(zhàn)斗吧！為了讓大家了解目前抗抑郁藥物治療的狀況，科學(xué)選擇適合自己的抗抑郁藥物，我們推出：科學(xué)選藥之——抑郁證。如果您有任何疑問請(qǐng)咨詢我們的藥師：020-87302226/ 020-87613558-854。

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一、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）
       1957年，Kline用MAOI治療抑郁癥取得明顯療效。其臨床用藥有環(huán)苯丙胺、苯乙肼和異卡波肼等少數(shù)幾種。但不良反應(yīng)較多，如中毒性肝損傷、高血壓危象等，且療效遠(yuǎn)不如后來出現(xiàn)的三環(huán)類藥物，故現(xiàn)已成為治療抑郁癥的次選藥物。

二、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）
       TCA屬于第一代單胺再攝取抑制劑，不僅可抑制5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NA）突觸前膜再攝取，而且具有抗膽堿作用。適用于各類型抑郁癥，且療效明顯優(yōu)于MAOI。此類藥品的不良反應(yīng)主要來自抗膽堿作用，如口干、便秘、尿潴留、視力模糊及眼內(nèi)壓升高等，最嚴(yán)重的是心臟毒性，尤其是老年患者更易發(fā)生，如體位性低血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、心肌梗塞等。臨床用藥有氯米帕明（安拿芬尼）、阿米替林、丙咪嗪、多慮平（多塞平）等。本藥房可供選擇的有諾華制藥公司的安拿芬尼。

三、選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRI）
       SSRI是目前新藥開發(fā)中最多的一類。具有對(duì)5－HT高度的選擇性，對(duì)NA、多巴胺（DA）、組胺及膽堿能神經(jīng)影響較小，口服吸收良好，生物利用度較高等特點(diǎn)，其不良反應(yīng)較少，耐受性好，故患者的依從性較前幾類藥物更佳。該藥適用于各種類型抑郁癥，是臨床主要應(yīng)用的抗抑郁藥。有研究顯示，SSRI與新型抗精神病藥物聯(lián)用治療伴妄想的抑郁癥有較好療效。

1、氟西汀（Fluoxetine，百憂解，優(yōu)克，奧貝汀，奧麥倫）
       氟西汀能選擇性抑制突觸前膜對(duì)5－HT的再攝取，對(duì)NA的再攝取影響較小。藥效與TCA相似，而抗膽堿作用及心血管副作用較之TCA小。氟西汀的口服吸收良好，血漿半衰期為24小時(shí)～72小時(shí)，服用劑量為20mg～40mg，最大日劑量為80mg。老年抑郁癥和軀體疾病伴隨的抑郁癥，因內(nèi)臟器官功能減退，常使TCA和MAOI的應(yīng)用受到限制。而該藥因無抗膽堿作用，故服藥后不影響患者的日常生活，對(duì)上述抑郁癥較為適宜。該藥治療伴發(fā)心血管癥狀的抑郁癥療效肯定，耐受性較好，適用于臨床。本藥房可供選擇的有美國禮來公司的百憂解、常州華生制藥有限公司的優(yōu)克、加拿大奧貝泰克制藥有限公司的奧貝汀和上海中西藥業(yè)股份有限公司奧麥倫。

2、帕羅西汀（Paroxetine，賽樂特，舒坦羅）
       帕羅西汀通過抑制腦神經(jīng)元5－HT再攝取而發(fā)揮藥效，選擇性較強(qiáng)。對(duì)膽堿能、組胺或腎上腺素受體的親和力低，抗膽堿、心血管不良反應(yīng)小于TCA。對(duì)患者無認(rèn)知功能或精神運(yùn)動(dòng)性障礙。短期或長期應(yīng)用，對(duì)血液學(xué)、生物化學(xué)和泌尿系統(tǒng)參數(shù)無特殊的改變。該藥作為一種新型抗抑郁藥物，其特點(diǎn)是起效快，耐受性好，可用于治療各種類型的抑郁癥。對(duì)嚴(yán)重抑郁癥以及其它抗抑郁藥治療無明顯療效的患者，該藥仍有效。因其安全性數(shù)據(jù)尚不完善，故對(duì)孕婦、兒童一般不推薦應(yīng)用。對(duì)伴有嚴(yán)重肝、腎損害或嚴(yán)重心臟損害的患者應(yīng)限定在最低治療量。用法為每日早晨服用1次，1次20mg，2周～3周后根據(jù)病情調(diào)整劑量，可以10mg遞增，每日最大劑量為50mg。老年患者每日最大劑量不宜超過40mg。長期應(yīng)用需逐漸減量，不宜驟停。本藥房可供選擇的有葛蘭素史克公司的賽樂特和浙江尖峰藥業(yè)有限公司的舒坦羅。

3、舍曲林（Setraline，左洛復(fù)（原名：郁樂復(fù)），西同靜（原名：曲尤解））
       舍曲林是一種強(qiáng)效、特異性神經(jīng)突觸前神經(jīng)元5－HT再攝取抑制劑。對(duì)突觸后5－HT受體、腎上腺素受體均無影響。服藥后6小時(shí)～8小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，血漿半衰期約為26小時(shí)。該藥主要用于治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥，每日早晨頓服50mg～100mg，也可根據(jù)病情每日增至200mg。此外，該藥可增加DA釋放，較少引起帕金森綜合征、泌乳素增多、疲乏和體重增加，能改善患者的認(rèn)知和注意力。該藥對(duì)女性和老年抑郁癥患者尤為適宜，也有證據(jù)表明兒童和少年應(yīng)用該藥安全。本藥房可供選擇的有輝瑞制藥有限公司的左洛復(fù)和天津華津制藥廠的西同靜。

4、氟伏沙明（Fluvoxamine，蘭釋）
       氟伏沙明能選擇性抑制突觸前膜對(duì)5－HT的再攝取，對(duì)NA及DA影響較弱，為已知選擇性較高的5－HT再攝取抑制劑之一。該藥無鎮(zhèn)靜、興奮、抗膽堿及抗組胺作用，對(duì)單胺氧化酶無影響。血漿半衰期約為15小時(shí)，常規(guī)劑量為每日100mg，睡前服用。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，它能有效治療各種類型的抑郁癥；也有報(bào)道認(rèn)為，它可能是SSRI中較好的抗強(qiáng)迫癥藥物，并能有效治療社交焦慮癥、驚恐性障礙、身體變形障礙；且在SSRI中引起性功能障礙較少。此外，兒童和少年應(yīng)用該藥安全。本藥房可供選擇的有荷蘭蘇威制藥公司的蘭釋。

5、 西酞普蘭（Citalopram，喜普妙，來士普，喜太樂）     

西酞普蘭對(duì)抑制5－HT再攝取的選擇性較強(qiáng)，對(duì)其它神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響較小。不影響認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)性行為。尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需多種藥物合用者，如中風(fēng)后抑郁。西酞普蘭的血漿半衰期為33小時(shí)，口服給藥，劑量范圍為每日20mg～60mg。因其在SSRI中對(duì)肝臟細(xì)胞色素P450酶的影響最小，因此幾乎沒有藥物配伍禁忌。西酞普蘭可能會(huì)引發(fā)癲癇和躁狂的發(fā)作，因此，有癲癇病史和躁狂病史的患者慎用。 本藥房可供選擇的有西安楊森制藥有限公司的喜普妙、來士普和四川珍珠藥業(yè)的喜太樂。

四、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARI）
       NARI能阻斷中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)NA的再攝取，使NA系統(tǒng)功能得以平衡，但不影響5－HT的再攝取。適用于內(nèi)源性抑郁癥、心因性抑郁癥及更年期抑郁癥等。

1、馬普替林（Maprotiline，路滴美）
       馬普替林是四環(huán)結(jié)構(gòu)，能阻止中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，具有解除精神遲滯作用，從而達(dá)到抗抑郁的效果，消除憂郁情緒。有較強(qiáng)的抗抑郁、中度的抗膽堿及鎮(zhèn)靜安定作用，適用于有明顯特征的抑郁癥，如內(nèi)源性抑郁癥、遲發(fā)性抑郁癥（更年期性抑郁癥）、精神性抑郁癥，反應(yīng)性和神經(jīng)性抑郁癥、耗竭性抑郁癥等。常用劑量為每日75mg～225mg。對(duì)單項(xiàng)抑郁效果較好，次為雙項(xiàng)抑郁、神經(jīng)性抑郁。藥物起效時(shí)間比TAC快，其抗膽堿作用比三環(huán)類抗抑郁藥弱，不良反應(yīng)較之選擇性5－HT再攝取抑制劑多。本藥房可供選擇的有諾華制藥的路滴美。

2、瑞波西汀（Reboxetine，葉洛抒）
       瑞波西汀是第一個(gè)完全意義上的NARI，通過抑制神經(jīng)元突觸前膜NA再攝取來增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NA功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用、改善患者的情緒。對(duì)5－HT遞質(zhì)沒有影響或影響較小。藥理和生理試驗(yàn)表明，該藥有較弱的抗膽堿活性，對(duì)大腦中的其它受體幾乎沒有親和力。該藥無鎮(zhèn)靜作用，不影響認(rèn)知功能，與酒精無相互作用，可增加快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期。雖然有關(guān)該藥的臨床資料有限，但已有資料表明其治療抑郁安全、有效。瑞波西汀的血漿半衰期為12小時(shí)～16小時(shí)，常用劑量為每日4mg～8mg。用于治療成人抑郁癥。本藥房可供選擇的有慶藥友制藥有限責(zé)任公司的葉洛抒。

五、選擇性5－HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）
        SNRI能同時(shí)阻滯5－HT和NA的再攝取，并輕度抑制DA的攝取，可與TCA交替治療抑郁癥。

1、文拉法辛（Venlafaxine，博樂欣，怡諾思）
       文拉法辛是一種全新的抗抑郁藥，藥理機(jī)制為抑制神經(jīng)突觸前膜對(duì)5－HT及NA的再攝取，能增強(qiáng)人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和NE神經(jīng)遞質(zhì)的活性，從而發(fā)揮抗抑郁作用。文拉法辛及其活性代謝物O- 去甲基文拉法辛能有效地抑制5- 羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)多巴胺的再攝取也有一定的抑制作用， 而與組胺、膽堿及腎上腺素受體幾乎無親和力，不良反應(yīng)較輕。其緩釋劑口服吸收好，相對(duì)生物利用度在96％～104％，血漿半衰期約為15小時(shí)。國內(nèi)、外的臨床研究表明，該藥治療抑郁癥安全、有效，患者依從性好，這有利于抑郁癥患者的長期維持性治療。雖然少數(shù)患者可出現(xiàn)失眠，但加用小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥后，一般能得到明顯改善。對(duì)于一些治療效果不佳的患者，建議適當(dāng)增加服用劑量，療效可望得到進(jìn)一步提高�？晒┻x擇的藥物有四川美大康藥業(yè)有限公司的博樂欣和美國惠氏的怡諾思。

2、曲唑酮（Trazodone，美抒玉，每素玉）
       曲唑酮是一種已在臨床應(yīng)用多年的藥物，其抗抑郁及鎮(zhèn)靜作用明顯，同時(shí)具有抗焦慮作用，對(duì)性功能影響小，甚至能治療男性勃起功能障礙。曲唑酮口服易吸收，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約為1小時(shí)～2小時(shí)，消除半衰期為5小時(shí)～9小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率為89％～95％。適用于老年患者及伴有焦慮、失眠的患者。常用治療劑量每日100mg～300mg。本藥房可供選擇的有美時(shí)化學(xué)制藥股份有限公司的美抒玉和常州華生制藥有限公司的每素玉。

3、奈法唑酮（Nefazodone，尼法唑酮）
       奈法唑酮對(duì)5－HT與NA再攝取的抑制作用有限。臨床前研究表明，該藥可增加與5－HT1A受體的結(jié)合。該藥是為了改善早期抗抑郁藥曲唑酮的鎮(zhèn)靜與體位性低血壓不良反應(yīng)而開發(fā)的一種新型抗抑郁藥，經(jīng)結(jié)構(gòu)改造而獲得的一種與α1－腎上腺素受體親和力明顯降低的化合物，因而很少出現(xiàn)體位性低血壓與鎮(zhèn)靜作用。推薦該藥的起始劑量為1日200mg，分2次服用，治療劑量為1日300mg～600mg。推薦老年患者服用的起始劑量為1日100mg，分2次服用。

4、米氮平（Mirtazapine，瑞美�。�
     米氮平是中樞突觸前膜α2受體拮抗劑，可以增強(qiáng)腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)。它同時(shí)阻斷中樞的5-HT2和5-HT3受體：米氮平的二種旋光對(duì)映體都具有抗抑郁活性，左旋體阻斷α2和5-HT2受體，右旋體阻斷5-HT3受體。米氮平的抗組織胺受體（H1）特性起著鎮(zhèn)靜作用。。 由于該藥的獨(dú)特藥理學(xué)特征，小劑量時(shí)主要為抗組胺作用（倦睡與鎮(zhèn)靜），隨著劑量增加，則NA神經(jīng)傳遞作用亦增加，從而可抵消某些抗組胺作用，因此為阻止出現(xiàn)過度的鎮(zhèn)靜作用，劑量不宜低于15mg。在正常劑量范圍內(nèi)，該藥呈線性藥動(dòng)學(xué)，推薦的起始劑量為1日15mg，睡前服用1次。有效劑量為1日15mg～45mg。對(duì)于肝、腎疾病患者，該藥清除率可分別降低30％與30％～50％，對(duì)老年患者的清除率亦有降低，故應(yīng)減少用量。該藥有較好的耐受性，幾乎無抗膽堿能作用，對(duì)心血管系統(tǒng)無影響，對(duì)性功能幾乎沒有影響。有臨床研究顯示，應(yīng)用該藥替代SSRI治療因SSRI引起性功能障礙的抑郁癥患者，能使其性功能明顯改善或恢復(fù)正常。 該藥適用于各種抑郁癥。對(duì)癥狀如快感缺乏，精神運(yùn)動(dòng)性抑制，睡眠欠佳（早醒），以及體重減輕均有療效。也可用于其它癥狀如：對(duì)事物喪失興趣，自殺念頭以及情緒波動(dòng)，本藥在用藥1-2周后起效。藥房可供選擇的有荷蘭歐加農(nóng)公司的瑞美隆。

六、植物類抗抑郁藥
       路優(yōu)泰（Neurostan）是圣約翰草（St.John`swort）的提取物，為一種天然藥物，其藥理作用機(jī)制復(fù)雜。動(dòng)物研究顯示，該藥對(duì)大鼠腦細(xì)胞的5－HT、NA、DA的再攝取有明顯的抑制作用，并且對(duì)以上3個(gè)系統(tǒng)的再攝取抑制作用具有相似的效價(jià)，這在已知的抗抑郁藥中很少發(fā)現(xiàn)。從多處積累的臨床資料來看，該藥對(duì)輕、中度抑郁癥有良好療效，同時(shí)能改善失眠及焦慮。在與SSRI的雙盲對(duì)照研究中，其療效與SSRI相當(dāng)，由于該藥為天然藥物，且不良反應(yīng)較SSRI輕，故尤其適用于治療輕、中度抑郁癥，但臨床應(yīng)用時(shí)需注意光敏反應(yīng)。在歐洲及美國，該藥作為非處方藥（OTC），常用治療劑量為每日900mg。該藥在國外尤其是德國已應(yīng)用多年，證實(shí)有良好的抗抑郁作用。本藥房可供選擇的有德國威瑪舒培博士藥廠的路優(yōu)泰。

七、伴發(fā)抑郁癥的藥物選擇

1、奧氮平（再普樂）Olanzapine 是一種抗精神病藥，對(duì)多種受體系統(tǒng)具有藥理學(xué)作用。奧氮平適用于精神分裂癥和其它有嚴(yán)重陽性癥狀(例如：妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑)和/或陰性癥狀(例如：情感淡漠、情感和社會(huì)退縮、言語貧乏)的精神病的急性期和維持治療。奧氮平亦可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病常見的繼發(fā)性情感癥狀，對(duì)于取得初步療效、需要繼續(xù)治療的患者，奧氮平可有效維持其臨床癥狀的緩解。

2、丁螺環(huán)酮（一舒、奇比特）Buspirone是新一代非BZ類抗焦慮藥，其治療廣泛性焦慮的作用與安定類相當(dāng)，還廣泛應(yīng)用于抑郁癥的輔助治療中。其主要作為5－HT1A受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生抗焦慮效果。同時(shí)，由于本品能減少體內(nèi)5－HT受體敏感性而具有抗抑郁作用。無鎮(zhèn)靜催眠作用，也缺乏抗驚厥和肌肉松馳作用。因起效慢不適用于急性病例。亦可用于焦慮伴有輕度抑郁者。最大優(yōu)點(diǎn)為不產(chǎn)生依賴，因而無濫用危險(xiǎn)。本藥房可供選擇的有徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司的一舒德和西南合成制藥股份有限公司的奇比特。

3、坦度螺酮（希德，律康）選擇性激動(dòng)高密度分布在大腦邊緣系統(tǒng)的5-HT1A受體，抑制亢進(jìn)的5-HT能神經(jīng)活動(dòng)，使5-HT與突觸后膜的5-HT1A、5-HT2A受體的結(jié)合恢復(fù)平衡狀態(tài)起到抗焦慮的作用。通過下調(diào)突觸前膜的5-HT1A自身受體的密度，同時(shí)起到一定的抗抑郁作用。無肌肉松弛、麻醉增強(qiáng)、抗驚厥及自發(fā)運(yùn)動(dòng)抑制等中樞抑制的副作用，無苯二氮卓類藥物具有的依賴性和停藥反應(yīng)。適用于廣泛性焦慮伴抑郁癥的患者。本藥房可供選擇的有日本住友制藥株式會(huì)社的希德和四川科瑞德制藥有限公司的律康。

4、利培酮（risperidone（維思通））為苯并異惡唑衍生物，是新一代的抗精神病藥。用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其他各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀（如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠，少語）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持治療中，維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。

八、中藥藏藥（蒲郁膠囊，天鹿舒神靈膠囊）本藥房可供選擇的有西摩美得制藥有限公司的天鹿舒神靈膠囊和西藏諾迪康醫(yī)藥有限公司的蒲郁膠囊。

九、復(fù)方合劑（黛力新）黛力新每片含相當(dāng)于0.5 mg三氟噻噸的二鹽酸三氟噻噸，以及相當(dāng)于10 mg四甲蒽丙胺的鹽酸四甲蒽丙胺。三氟噻噸屬硫雜蒽類，是一種神經(jīng)阻滯劑，根據(jù)不同劑量具有不同藥理作用。大劑量的三氟噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性；而小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺屬新型三環(huán)類（雜環(huán)類）抗抑郁劑，是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取作用，提高了突觸間隙的單胺類遞質(zhì)的含量。兩種成分的合劑具有協(xié)同的調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。另一方面，本藥中的四甲蒽丙胺可以對(duì)抗大劑量時(shí)三氟噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀。三氟噻噸和四甲蒽丙胺相互拮抗的結(jié)果使本藥的抗膽堿能作用較四甲蒽丙胺弱。本藥對(duì)上述中樞神經(jīng)遞質(zhì)的影響，臨床上也相應(yīng)表現(xiàn)為兩種成分在治療作用方面的協(xié)同效應(yīng)和副作用的拮抗效應(yīng)。此外，體內(nèi)及體外試驗(yàn)表明，本藥對(duì)組胺受體有一定的拮抗作用。并且還具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，但無抗精神病作用。適用于輕中度焦慮－抑郁－虛弱 ；神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。 本藥房可供選擇的有丹麥靈北制藥公司的黛力新。

十、其他藥物 

1、噻奈普汀（Tianeptine，達(dá)體朗）2001年在國內(nèi)上市。其抗抑郁機(jī)制與TCA不同，能增加突觸間隙內(nèi)5－HT的攝取，對(duì)5－HT和NA再攝取作用較弱�？赡苡刑岣�5－HT神經(jīng)元傳遞的效應(yīng)。噻奈普汀在動(dòng)物具有：增加海馬部位錐體細(xì)胞的自發(fā)性活動(dòng)，并加速其功能受抑制后的恢復(fù)；增加大腦皮質(zhì)和海馬部位神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺的再吸收作用。噻奈普汀在人體特點(diǎn) ：對(duì)心境紊亂有一定作用，作為抗抑郁藥的分類，本藥是介于鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥和興奮性抗抑制藥之間的一種。噻奈普汀的抗抑郁療效與TCA相似，安全性與耐受性優(yōu)于TCA，同時(shí)療效與SSRI的氟西汀類似。對(duì)軀體不適，特別是對(duì)于焦慮和心境紊亂有關(guān)的胃腸道不適癥狀有明顯作用。對(duì)酒精中毒病人在戒酒期間出現(xiàn)的人格和行為紊亂有一定作用。其消除半衰期較短，約2.5小時(shí)。服用方法為1日3次，1次12.5mg。本藥房可供選擇的有法國施維雅公司的達(dá)體朗。