痤瘡的藥物治療及常見處方合理性分析

【摘要】目的：介紹痤瘡的常用治療藥物，強調痤瘡的藥物治療方案和目前的共識，分析臨床常見處方的合理性，為痤瘡的藥物治療提供參考。方法：按照相關文獻資料進行歸納總結，根據藥品說明書和相關藥學知識進行處方分析。結果與結論：痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物，臨床聯合治療過程中應充分考慮藥物間的相互作用避免不合理用藥。

    痤瘡是一種常見的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性疾病，好發于青春期，發病率為7O％～87％。病因很多，一般認為雄性激素分泌增多，皮脂腺分泌增多，皮脂淤積成脂栓，毛囊、皮脂腺導管角化栓塞。丙酸痤瘡桿菌大量繁殖，產生溶脂酶，分離皮脂產生游離酸，刺激毛囊引起炎癥。另外免疫反應、內分泌障礙、多脂多糖及刺激性飲食、環境及遺傳和心理因素也與痤瘡的發病有關。痤瘡對青少年的心理和社交影響較大，但隨著生活水平的提高和工作壓力的加大，目前在中年人群中也有較高發病率。

    l 痤瘡的藥物治療

    藥物治療主要作用在痤瘡發病的多個環節，如減少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、減少痤瘡丙酸桿菌的數目和減輕炎癥。

    1.1 常用的治療藥物 目前臨床治療痤瘡常用藥物主要有三大類：第一類維A酸及其衍生物類。其中第一代：維A酸(Tertinoin)，用于尋常痤瘡；異維A酸(Isotertinoin)。限于重型結節型、囊腫型痤瘡；維胺酯(Viaminate)，用于中重度尋常型痤瘡。第二代：阿維A(Acitretin)，主要用于銀屑病。第三代：阿達帕林(Adapalene)，適用于以粉刺為主的痤瘡。第二類為抗感染藥物：主要有克林霉索、紅霉素、四環素、甲硝唑、替硝唑等。第三類為其他類：主要包括：抗雄性激素藥物，如口服避孕藥、螺內酯、西米替丁，還有過氧苯甲酰、皮質類固醇、口服鋅制劑、中成藥等。根據給藥方式的不同又可分為局部用藥和系統用藥，以上介紹的三大類均為常見系統治療用藥，而臨床中常用的局部治療藥物有維A酸乳膏、阿達帕林凝膠、他扎羅汀(Tazarotene)凝膠、過氧化苯甲酰凝膠、過氧化苯甲酰/紅霉素凝膠、克林霉素溶液、氯霉素搽劑。

    1.2 痤瘡藥物治療方案及治療觀點 根據中國痤瘡治療指南，痤瘡按照臨床癥狀可分為四級，痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段。1級(輕度)：僅有粉刺。一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫學護膚品也可以作為輔助治療的手段來使用。2級(中度)：除粉刺外還有炎性丘疹。通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多。局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯合治療，如口服抗生素加外用維A酸類制劑，加上物理治療方法。3級(中度)：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰。這類病人常要采用聯合治療的方法。其中系統使用抗生素是其基礎治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯合治療方法是口服抗生素加上外用維A酸類制劑，也可同時外用過氧化苯甲酰。對要求避孕的或有其他婦科指征的女性病人激素療法的應用也有很好的效果。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統應用抗生素需要3個月以上者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產生。4級(重度)：除有粉刺、炎性丘疹、膿皰外還有結節、囊腫或瘢痕。一般口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者。也可以先采用系統應用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療余下的囊腫和結節等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法。當然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應該根據患者的實際情況靈活改變。以充分體現個體化的治療原則。而且無論哪一級的痤瘡，癥狀改善后的維持治療都很重要。維持治療一般單獨外用維A酸類制劑。

    根據大量的痤瘡臨床治療的證據，Zaenglein等在“痤瘡治療的專家委員會推薦意見”中提出：①外用維A酸類藥物是治療大多數痤瘡的基礎藥物。②外用維A酸類藥物和外用抗生素聯合治療的結果明顯快于和優于單獨使用抗菌藥物治療。③口服抗生素只適用于中-重度痤瘡患者，不應單獨使用。達到治療效果后應盡快停止使用(通常在8～12周內)。④臨床癥狀改善后應使用外用維A酸類藥維持治療。在第63屆美國皮膚病年會上Weiss指出：對于炎性痤瘡，使用抗生素類藥品性價比優于其他類藥，其中克林霉素凝膠有最好的性價比；對于非炎性痤瘡，維A酸類性價比高。

    2 常見治療痤瘡的處方合理性分析

    聯合治療目前是輕到中度痤瘡的標準治療，但在常見處方中偶有發現由于用藥的不科學性影響了藥物的治療，以下進行處方實例分析。

    2.1 處方l 異維A酸10mg×10粒(10mg，1日2次)；西米替丁O.2g×15粒(O.2g，1日3次)；維生素B6 lOmg×15粒(1Omg，1日3次)；強力霉素0.1×10粒(O.1g，1日2次)；3％硼酸溶液200mL(濕敷)。

    處方分析：維甲酸類和四環素類合用可導致“假性腦瘤”，引起顱壓增高、頭痛和視力障礙等癥狀，因此異維A酸與強力霉素不宜合用。

    2.2 處方2 甘草鋅O.25×21粒(0.25g，1 日3次)；甲硝唑O.2g×21粒(O.2g，1日3次)；美他環素膠囊O.2g×14粒(0.2g，1日2次)；3％硼酸溶液200ml(濕敷)；維A酸乳膏15mg：15g/支(外用)。

    處方分析：鋅離子可與四環素類藥物形成不溶性絡合物而影響藥物吸收，降低藥物療效。因此甘草鋅與美他環素不宜合用。

    2.3 處方3 克林霉素膠囊0.15g×15粒(0.15g，1日3次)；西米替丁0.2g×15粒(O.2g，1 日3次)；維胺酯膠囊25mg×10粒(25mg bid)；復方克林霉素溶液1瓶(外用)。

    處方分析：口服抗生素不應與局部抗生素聯用(增加細菌耐藥而不增加療效)，而過氧化苯甲酰或局部用維A酸與口服抗生素聯合使用時可降低耐藥的發生率，因此建議將復方克林霉素溶液更換為過氧化苯甲�；蚓SA酸乳膏。

    2.4 處方4 羅紅霉素0.15g×10粒(0.15g，1日2次)；甲硝唑0.2×15粒(0.2g，1日3次)；克林霉素膠囊0.15×15粒(0.15g，1日3次)；西米替丁0.2g×15粒(O.2g，1 日3次)；3％硼酸溶液200ml(濕敷)；過氧化苯甲酰凝膠0.75g：15g/支(外用)。

    處方分析：羅紅霉素和克林霉素的抗菌作用機制都是與核蛋白體50s亞基結合，兩者合用，競爭同一結合部位表現出拮抗，降低療效。另西米替丁為肝微粒體藥物代謝酶的抑制劑，可抑制甲硝唑代謝，使甲硝唑血漿清除率下降。半衰期延長。

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