中華慈善總會多吉美患者援助項目申請補充說明

　　



　　1. 貼在“申請人經濟收入狀況調查表”的1寸照片需民政部門或街道辦事處或所在單位(對在職人員)加蓋壓縫章。此外還需要2張相同的1寸免冠近照，共需3張相同近照，黑白彩色均可。

　　2. 第7頁“患者直系親屬經濟情況登記表”為2張格式完全相同的表格，如果直系親屬多，可以自行復印，每張表格只能填寫一個人在一個工作單位的情況，如近五年工作過多個單位，應分別填寫，如表格不夠，可自行復印。

　　3. 因審批、郵寄材料需要一段時間，為減少斷藥的風險，初次申請時1.可以提前向多吉美患者援助項目管理辦公室提交以下文件：a.填寫患者姓名抬頭的購買200毫克/片x 60片/盒x 8盒多吉美的發票b. 身份證明、經濟條件證明，然后在服用多吉美的第2個月末、第4個月末前7-10天作影像學檢查并找指定醫院指定醫生進行醫學評估，如2次評估均通過可獲得由醫生填寫的“患者醫學條件確認表”，連同多吉美治療前后所有相關病歷資料用EMS快寄給我們。 對于已入組患者應提前7天到醫院指定醫生處進行醫學評估，如通過可獲得由醫生填寫的獲得“患者隨訪表”，連同最近一月新作的各種病歷(必須提供指定醫生建立的門診病歷)、檢查、檢驗、影像膠片及報告等資料EMS快寄給我們。

　　4. 初次申請的患者須提供病理檢查報告，多吉美治療前后CT或MRI膠片等影像學資料(最好提供電子文件并刻成光盤)及影像學書面報告單，門診病歷(必須提供指定醫生建立的門診病歷)、住院病歷首頁和出院小結，各種檢驗、檢查報告原件，凡提供上述資料復印件必須醫院蓋章。請將資料按時間先后順序、類別整理裝訂好。

　　5. “患者醫學條件確認表”和“患者隨訪表”上必須有本項目注冊醫院的指定醫生本人簽字并蓋專用章。

　　6. 請仔細閱讀“患者告知書”及“填表說明”有關內容，“患者經濟評估申請表”中1至5 頁患者自己留下，6至11頁寄給我們項目辦公室。

　　7. 膠片郵寄時請將郵局的包裝箱打開壓扁平，內夾膠片和其它遞交的資料，或卷成筒狀包裝，EMS快遞給我們。(若裝在箱子里體積太大，不方便取送攜帶，請支持我們的工作，減小包裝體積)。

　　8. 所有病歷資料在審核結束后2周內退還給您。

　　9. 無論您是首次被批準入組領藥還是入組后通過每月復審被批準繼續領藥，請勿必在接到當地慈善會電話領藥通知后于領藥日前3日內(含領藥日)找指定注冊醫生開出醫生本人簽字并蓋專用章的多吉美處方(不超過1個月藥量)，攜帶此處方去藥房領藥。

　　10. 特別強調：入組患者每次必須由患者本人帶齊相關證件親自到指定發藥點領藥，不可由他人或親友代領。

　　贈藥單位：拜耳先靈腫瘤事業部多吉美指定銷售藥房(廣州新特藥房)

　　熱線電話：020-87302427 020-37611352

　　工作手機：13556142273 黃藥師 在線QQ咨詢：690113980

　　聯系地址：廣州市先烈南路23號之一A6、A7(腫瘤康復指導中心)

　　請參照中華慈善總會對該項目申請的補充說明。

　　13556142273

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