中華慈善總會多吉美援助項目肝癌患者申請告知書

中華慈善總會多吉美患者援助項目是中華慈善總會接受拜耳醫藥保健有限公司捐贈多吉美藥品而設立的慈善項目，為保證申請人順利得到援助，特作如下通知：

一、援助對象：

經本項目指定醫療中心注冊醫生醫學評估為符合多吉美適應癥；

經過至少200毫克/片*60片/盒*6盒（相當于常規劑量3個月）多吉美治療并獲得明確療效且沒有嚴重副作用，提交個人收入證明和單位或街道鄉鎮蓋章的家庭經濟證明經審核合格的患者，方可申請援助；

城市低保戶須提供簽發一年以上的低保證明原件及低保領取全記錄，農村特困戶需當地民辦部門提供特困證明原件。

二、入組后注意事項：

1．  首次申請的患者必須同時符合醫學評估標準和經濟狀況評估標準；

2．  入組患者必須每月親自到注冊醫生處做隨訪，并帶齊證件親自領藥；

3．  第二次及以后領藥必須如數上交前一次贈藥的空包裝及鋁塑板，如有丟失將不能繼續獲得贈藥。

三、援助申明：

我辦有權隨時對您的醫學和經濟情況進行抽查，如遭到拒絕或發現造假行為，我辦將立即取消贈藥，后果由您自負。

退出贈藥項目時，中華慈善總會要求您將未使用過的多吉美以及用過的空包裝盒及鋁塑板全部退回。

凡多吉美進入當地的基本醫療保險藥品目錄，并且獲贈患者可以享受當地醫保或公費醫療，即意味著您將進入多吉美患者援助項目二期，關于具體事項，屆時我辦將及時與您取得聯系。

由于信息核查和統計的需要，您的資料將對中華慈善總會和捐贈方開放，但不會提供給其它第三方。

本項目為慈善贈藥，本會工作人員或參與醫院和醫生不得對您收取任何費用。如發現上述行為，請您立即舉報。如您或您家屬有向上述人員行賄的行為，您也將失去申請贈藥的機會。

特別重申：

申請項目均按我辦發出的正式信息為準，我辦不為誤聽其他渠道信息產生的后果承擔責任。如有疑問請致電中華慈善總會多吉美患者援助熱線咨詢，以準確、詳細地了解項目申請程序及有關要求；

服藥過程中可能會出現不可預知的不良反應事件，患者必須嚴格按照醫生的醫囑決定用藥與否；

本項目為慈善援助，患者均需自愿參加，中華慈善總會對患者的病情和治療不承擔責任和義務。

中華慈善總會多吉美患者援助項目管理辦公室

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