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【擇思達警告】
自殺觀念：在患有注意缺陷多動障礙（ADHD）的兒童或青少年中進行的短期研究發現，鹽酸托莫西汀膠囊的使用增加了產生自殺觀念的風險。在兒童和青少年中進行的關于鹽酸托莫西汀膠囊短期的（6-18周）安慰劑對照的臨床試驗聯合分析顯示：那些接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者在治療的早期具有更高的產生自殺觀念的風險。12項試驗（關于ADHD的11項試驗和遺尿癥的1項試驗）共計包括2200名患者（包括1357名接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者，和851名接受安慰劑治療的患者）。在接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者中，其產生自殺觀念的平均風險為0.4％（5/1357患者），而使用安慰劑治療的患者沒有這一風險。在這些約2200名患者中，有1名使用鹽酸托莫西汀膠囊的患者出現自殺企圖。但在所有的試驗中沒有自殺事件的發生。所有的事件均發生在12歲及以下的兒童中。所有的事件均發生在治療的第1個月內。在兒科患者中產生自殺觀念風險的結論是否可以推廣到長期研究中還不清楚。一個相似的分析在使用鹽酸托莫西汀膠囊治療ADHD或嚴重的抑郁性障礙（MDD）患者中進行，并沒有發現與鹽酸托莫西汀膠囊使用相關的產生自殺觀念或行為風險的增加。
所有使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者應該對其自殺傾向，臨床癥狀的惡化以及異常的行為改變進行密切監控，特別是在藥物治療的最初階段，或在劑量改變的治療階段。監控通常包括在治療的最初4周內，與患者或其家庭成員或護理人員進行每周一次的面對面的聯系，隨后的4周每周1次的隨訪，以及第12周和12周以上有臨床指征時進行隨訪。通過電話進行的聯系可以在面對面隨訪之間開展。
使用鹽酸托莫西汀膠囊治療后的癥狀包括：焦慮，激越，驚恐發作，失眠，易激惹，敵意，攻擊行為，沖動，靜坐不能（精神運動性不安），輕躁狂和躁狂。盡管這些癥狀的出現與自殺沖動出現之間沒有因果的關系，但這些癥狀可能代表了自殺傾向出現的先兆，因此，應該對使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者出現這些癥狀進行觀察。
當治療過程中出現變化時，應該給予關注。治療變化包括：患者出現自殺傾向或出現可能的自殺傾向的先兆，特別是如果這些癥狀很嚴重或突然發作，或不屬于患者現有癥狀的一部分時，可能需停止藥物的使用。
接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者的家庭成員和護理人員應該警惕患者出現激越，易激惹，異常的行為改變，以及其他如上描述的癥狀和自殺傾向的出現時對患者實施監控，并立即向醫療服務提供者報告這些癥狀。
對雙相情感障礙患者的篩查-通常，應該給予治療ADHD并伴有雙相情感障礙的患者特別關注，這是因為對于具有雙相情感障礙危險的患者在治療時可能會誘發混合型發作或躁狂發作。對于以上描述的任何一種癥狀是否表示這種轉變還不得而知。然而，在開始接受鹽酸托莫西汀膠囊治療前，應該對伴隨有抑郁癥狀的患者進行充分的篩查以確定患者是否具有發生雙相情感障礙的風險。篩查包括：詳細的精神病史，包括自殺，雙相情感障礙和抑郁的家族史。
嚴重肝臟損傷：上市后報告顯示，鹽酸托莫西汀在極個別的情況下能導致嚴重肝功能受損。盡管在有大約6000名患者參加的臨床試驗中并沒有觀察到發生肝功能受損的病例，但上市后最初2年大約200萬患者的臨床應用中報道有2例發生無明顯原因的肝酶和膽紅素升高。其中1名患者出現以肝酶升高（達到40倍正常值上限）和黃疸（膽紅素達12倍正常值上限）為顯著特征的肝損，再次給藥后發生相似情況，停藥后的隨訪期內恢復正常，從而表明為鹽酸托莫西汀所致。這樣的反應可能在開始治療后幾個月出現，但實驗室指標可能在停藥后數周內顯示持續惡化。由于可能存在"報道不足"的問題，對于此類事件的發生率很難有精確的估計。上述患者的肝功能均已恢復，沒有進行肝移植。然而對于少數患者，藥物所致的嚴重肝功能受損可能發展成急性肝功能衰竭，從而導致死亡或需要接受肝移植。
在患者出現黃疸或其實驗室檢查結果顯示肝功能受損時應停止給予鹽酸托莫西汀，并不要重新用藥。當患者出現肝功能障礙的最初癥狀和體癥（如：瘙癢，黑尿，黃疸，右上腹壓痛或難以解釋的"流感樣"癥狀）時應對其進行實驗室檢查以確定肝酶值（參見"患者須知"）。
過敏事件：在服用鹽酸托莫西汀的患者中，偶有報告過敏反應，包括血管神經性水腫、蕁麻疹和皮疹。

【擇思達藥品名稱】
通用名稱：鹽酸托莫西汀膠囊
商品名稱：擇思達
英文名稱：AtomoxetineHydrochlorideCapsules
漢語拼音：YansuanTuomoxitingJiaonang

【擇思達成份】
化學名稱：（-）-N-甲基-3-苯基-3-（o-甲苯氧基）-丙胺鹽酸鹽。
化學結構式：

分子式：C17H21NO.HCl
分子量：291.82

【擇思達性狀】
擇思達為膠囊劑，內容物為白色至類白色粉末。
10mg規格為乳白色；
18mg規格為金黃、乳白色；
25mg規格為不透明蘭、乳白色；
40mg規格為不透明蘭色；
60mg規格為不透明蘭色。

【擇思達適應癥】
托莫西汀用于治療兒童和青少年的注意缺陷/多動障礙（ADHD）。

【擇思達規格】
(1)10mg(2)18mg（3）25mg(4)40mg（5）60mg（以托莫西汀堿計）

【擇思達用法用量】
初始治療：體重不足70公斤的兒童和青少年用量-開始時，鹽酸托莫西汀的每日總劑量應約為0.5mg/kg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標劑量，約為1.2mg/kg，可每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。劑量超過1.2mg/kg/日未顯示額外的益處。
對兒童和青少年，每日最大劑量不應超過1.4mg/kg或100mg，選其中較小的一個劑量。
體重超過70公斤的兒童、青少年和成人用量-開始時，鹽酸托莫西汀每日總劑量應為40mg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標劑量，約為80mg，每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。在繼續使用2-4周后，如仍未達到最佳療效，每日總劑量最大可以增加到100mg，沒有數據支持在更高劑量下會增加療效。
對體重超過70kg的兒童和青少年以及成人，每日最大推薦總劑量為100mg。
維持/長期治療：還沒有對照試驗的資料提示ADHD患者應使用多長時間的鹽酸托莫西汀。不過通常認為，ADHD可能需要長期的藥物治療。如果醫生選擇長期使用鹽酸托莫西汀，應定期再評價長期治療對患者的有效性。
鹽酸托莫西汀可與食物同服或分開服。
尚未系統評價單次服藥劑量超過120mg或每日總劑量超過150mg的安全性。
肝功能損傷患者的劑量調節-伴肝功能不全（HI）的ADHD患者的劑量調節建議如下：中度HI患者（Child-PughClassB），初始和目標劑量應降至常規用量（對不伴HI的患者）的50％。重度HI患者（Child-PughClassC），初始和目標劑量應降至常規用量的25％（見藥代動力學項下特殊人群）。
與強CYP2D6抑制劑聯合使用的劑量調節-服用強CYP2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重不足70公斤的兒童和青少年，鹽酸托莫西汀的初始劑量應為0.5mg/kg/日；只有當4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性時，才增加至通常的目標劑量1.2mg/kg/日。
服用強CYP2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重超過70公斤的兒童、青少年和成年人，鹽酸托莫西汀的初始劑量應為40mg/日，如果4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性，僅可增加至通常的目標劑量80mg/日。
停止治療時，不需逐漸減量。

【擇思達不良反應】
鹽酸托莫西汀已經在2067名ADHD的兒童或青少年和270名ADHD的成人中進行了臨床研究。在ADHD臨床試驗中，169名患者的治療時間超過1年，526名患者的治療時間超過6個月。

【擇思達禁忌】
過敏：鹽酸托莫西汀禁用于已知對托莫西汀或對該產品的其它成分過敏的患者（見警告）。
單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：
鹽酸托莫西汀不應與MAOI合用，或在停用MAOI兩周內使用。同樣，MAOI治療不應在停用鹽酸托莫西汀2周內開始。已有報道稱，其它影響腦內單胺濃度的藥物與MAOI合用可引起嚴重的、有時會致命的反應（包括高熱、強直、肌陣攣、自主神經系統功能不穩定，可能出現生命體征的快速波動，以及精神狀態改變，包括可發展為譫妄和昏迷的極度激越）。有些病例表現出類似神經阻滯劑所致的惡性綜合征的特點。這類反應可能在這些藥物同時使用或清洗期過短時發生。
狹角性青光眼：在臨床研究中，使用鹽酸托莫西汀與增加瞳孔擴大的危險有關，因此，擇思達不推薦在患有狹角性青光眼的患者中使用。

【擇思達注意事項】
對血壓和心率的影響-因為鹽酸托莫西汀可使血壓和心率增高，因此，患高血壓、心動過速或心血管或腦血管的疾病患者應注意。在治療前、鹽酸托莫西汀劑量增加時和治療中應定期測量脈搏和血壓。
在兒科安慰劑對照研究中，相對于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的患者出現平均心率加快6次/分鐘。在停藥之前的最終研究觀察中，相對于安慰劑組0.5％（?04），3.6％（12/335）接受鹽酸托莫西汀治療的患者心率增快25次/分鐘，心率至少為110次/分鐘。沒有兒科病例超過1次出現心率增快至少25次/分鐘和心率至少在110次/分鐘。相對于安慰劑組的0.5％（?07），心動過速被認為是這些兒科患者的1.5％（5/340）的不良事件。平均的心率增快在強代謝（EM）患者為6.7次/分種，在弱代謝（PM）患者中為10.4次/分鐘。
與安慰劑組相比，接受鹽酸托莫西汀治療的兒科患者的收縮壓和舒張壓平均增高1.5mmHg。在停藥之前的最終研究觀察中，相對于安慰劑組的3.0％（6/197），6.8％（22/324）接受鹽酸托莫西汀的兒科患者具有高收縮壓。相對于安慰劑組的3.6％（7/197），高收縮壓在接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有8.6％（28/324）為2次或更多。在停藥之前的最終研究觀察中，相對于安慰劑組0.5％（?00），接受鹽酸托莫西汀治療的兒科患者有2.8％（9/326）出現高舒張壓。出現2次或以上高舒張壓的，在安慰劑組為1.5％（3/200），接受鹽酸托莫西汀治療的患者為5.2％（17/326）。（高收縮壓和舒張壓值是依據超過95th美國國家高血壓評價工作組關于在兒童和青少年中高血壓控制中定義的按年齡、性別和身高百分率分層的百分率而定。）
在成人的對照研究中，相對于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的患者心率平均增快5次/分鐘。心動過速被認為是一種不良事件，在安慰劑組為0.8％（2/263），在托莫西汀治療組為3％（8/269）。
相對于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的成人患者收縮壓平均增高約3mmHg，舒張壓平均增高約1mmHg。在停藥之前的最終研究觀察中，安慰劑組有1.2％（3/256），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有1.9％（5/258）收縮壓≥150mmHg；安慰劑組有0.4％（?57），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有0.8％（2/257）舒張壓≥100mmHg。沒有發現成人患者有高收縮壓或舒張壓超過1次。
在使用鹽酸托莫西汀的患者中有出現直立性低血壓的報道。在短期兒童和青少年對照研究中，相對于安慰劑組有0.5％（?07），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有1.8％（6/340）出現體位性低血壓癥狀。使用鹽酸托莫西汀應注意可能使患者出現低血壓。
對排尿的影響-在成人ADHD對照研究中，相對于安慰劑組的0％（0/263），接受托莫西汀治療的患者中有3％（7/269）出現尿潴留，3％（7/269）出現排尿不暢。因為尿潴留有2名成人患者退出托莫西汀對照研究，而安慰劑組沒有。出現尿潴留和排尿不暢認為與托莫西汀有潛在的關聯。
對生長發育的影響-在幾個開放試驗中將受試者體重和身高的變化與標準值進行比較，從而總結出鹽酸托莫西汀膠囊對生長發育的長期影響。一般來說，在經過最初的9-12個月的治療之后，患者的體重和身高的增長落后于根據標準人群預計的值。當治療達3年時，體重的增長開始回彈，平均增長17.9公斤，比根據基線數據的預計值高0.5公斤。身高方面，在經過12個月的治療之后，身高的增長趨于穩定，治療達3年時，患者身高平均增長19.4厘米，比根據基線數據預計值低0.4厘米。（見下圖1）
這種生長模式大致相同，與患者接受治療時的發育程度無關。尚未進入青春期的兒童患者（女孩8歲以下，男孩9歲以下）接受治療3年后體重平均增長2.1公斤，身高平均增長1.2厘米，低于預計值；已經處于青春期（女孩8-13歲，男孩9-14歲）或青春期后期（女孩13歲以上，男孩14歲以上）的兒童患者接受治療3年后體重和身高的平均增長值接近或超過預計值。
對于快代謝和慢代謝的患者（EMs，PMs），生長發育的模式相似。接受治療2年后，慢代謝患者的體重和身高分別比預計值少2.4公斤和1.1厘米，快代謝患者的體重和身高分別比預計值少0.2公斤和0.4厘米。
在短期對照試驗中（9周以內），接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者體重平均減少0.4公斤，身高平均增長0.9厘米，而接受安慰劑的患者體重平均增長1.5公斤，身高平均增長1.1厘米。在1項固定劑量對照試驗中，對于對照組，0.5毫克/公斤/日劑量組，1.2毫克/公斤/日劑量組和1.8毫克/公斤/日劑量組，分別各有1.3％,7.1％,19.3％和29.1％的患者體重減少3.5％。
在鹽酸托莫西汀膠囊的治療過程中必須對患者的生長發育進行監測。
攻擊行為或敵意-在兒童和青少年的ADHD患者中容易觀察到攻擊行為或敵意，并且已經在臨床試驗和上市后旨在治療ADHD的一些用藥經歷中有所報道。盡管尚沒有明確的證據顯示鹽酸托莫西汀會導致攻擊行為或敵意，但在兒童和青少年的臨床試驗中，與安慰劑相比，用鹽酸托莫西汀后產生攻擊行為或敵意的發生率較大（總的風險比是1.33-沒有統計學差異）。應注意監察ADHD患者接受治療后其攻擊行為或敵意是否惡化。
實驗室檢查：不需要常規實驗室檢查。
CYP2D6代謝-服用鹽酸托莫西汀后，相對于CYP2D6強代謝（EM）者，弱代謝（PM）者的AUC會高10倍，最大血漿濃度會高5倍。大約7％的高加索人為PM。實驗室檢查能夠鑒定CYP2D6PM。在PM的血漿水平與給予CYP2D6強抑制劑后相近。在PM中高的血漿水平會導致服用鹽酸托莫西汀后的不良反應率較高（見不良反應）。

【擇思達孕婦及哺乳期婦女用藥】
妊娠：沒有充分的和規范的對照研究在孕婦中進行。鹽酸托莫西汀不應在妊娠期使用，除非潛在的對于胎兒的利益大于潛在的危險性。
大鼠的分娩不受托莫西汀影響。目前尚不清楚鹽酸托莫西汀對人類分娩的影響。
托莫西汀和/或其代謝產物在大鼠的乳汁中排泌。目前尚不清楚托莫西汀是否在人類的乳汁中排泌。哺乳期母親應慎用鹽酸托莫西汀。

【擇思達兒童用藥】
任何人考慮在兒童或青少年中使用鹽酸托莫西汀膠囊，必須對其使用的風險和臨床的需要進行權衡（參見關于自殺觀念的警告項以及各種警告）。
鹽酸托莫西汀對年齡小于6歲的兒科患者的安全性和療效尚未確定。尚未對鹽酸托莫西汀治療9周以上的療效和1年以上的安全性進行系統評價。

【擇思達老年用藥】
鹽酸托莫西汀在老年患者中的安全性和療效尚未確定。

【擇思達藥物相互作用】
舒喘靈-給予正在系統給藥（口服或靜脈注射）舒喘靈（或其他β2受體激動劑）的患者鹽酸托莫西汀需要注意，因為舒喘靈可能導致心率加快和血壓升高。舒喘靈（600ug靜脈注射2小時以上）降低心率的增快和血壓。托莫西汀（60mg每日2次服用5天）可加強這些作用，在聯合使用舒喘靈和托莫西汀的初期最明顯。CYP2D6活性和托莫西汀血漿濃度-托莫西汀主要通過CYP2D6途徑代謝為4-羥基托莫西汀。在EM中，CYP2D6抑制劑增高托莫西汀穩態濃度，使與在PM的表現相近。在EM中，當聯合使用CYP2D6抑制劑，如帕羅西汀、氟西汀和奎尼丁時，有必要調節鹽酸托莫西汀的劑量（見[注意事項]下藥物相互作用）。在體外研究中顯示，在PM中聯合使用細胞色素P450抑制劑不會提高托莫西汀的血漿濃度。托莫西汀對P450酶的影響-托莫西汀不會產生具有臨床意義的對P450酶的抑制或削弱，包括CYP1A2、CYP3A、CYP2D6和CYP2C9。CYP2D6抑制劑-在EM中，選擇性的CYP2D6抑制劑使穩態血漿濃度與PM相近。在個別聯合使用帕羅西汀或氟西汀的EM中。

【擇思達藥物過量】
臨床試驗中鹽酸托莫西汀過量的例子有限，沒有因此造成死亡的病例報道。上市后有報道短期和長期過量服用鹽酸托莫西汀，沒有報道僅因為過量服用鹽酸托莫西汀導致死亡的病例。短期或長期過量服用鹽酸托莫西汀的癥狀是嗜睡，激越，活動過度，行為異常和胃腸道系統癥狀。與交感神經系統相關的癥狀和體癥（如：散瞳，心動過速，口干）也有報道。藥物過量的處理：保證周圍通風；用適當的指征顯示及其他支持措施監測心臟和生命體征。服藥過量后短時間內建議洗胃。使用活性碳可以限制藥物吸收。由于托莫西汀蛋白結合率高，所以如用透析來處理藥物過量沒有很大用處。

【擇思達臨床試驗】
在一項前瞻性、隨機的臨床試驗中，將228例注意缺陷障礙患兒隨機分為兩組，即鹽酸托莫西汀組184例和哌甲酯組44例，10周為1個療程，采用注意缺陷障礙4度評分法評價兩種藥物的療效。結果，鹽酸托莫西汀組治療前評分為（39.4±8.5）分，用藥后為（20.0±13.9）分；而哌甲酯組用藥前評分為（37.6±9.7）分，用藥后為（19.8±16.6）分，兩組的療效差異無顯著性（P>0.05）。因不良反應而中斷用藥的患者鹽酸托莫西汀組為5.4％，而哌甲酯組為11.4％。提示擇思達對小兒多動癥的療效與哌甲酯相當，但具有較高的安全性和耐受性。

【擇思達藥理毒理】
現代研究認為，小兒多動癥發病機制是因中樞兒茶酚胺類神經遞質多巴胺（DA）和去甲腎上腺素（NA）代謝障礙造成的輕度腦功能缺陷。鹽酸托莫西汀治療小兒多動癥的準確機制尚不清楚，目前認為擇思達的治療作用與其他選擇性抑制突觸前胺泵對NA的再攝取效應有關，能增強NA的翻轉效應，從而改善小兒多動癥的癥狀，間接促進認識的完成及注意力的集中。

【擇思達藥代動力學】
擇思達口服吸收迅速，血藥濃度達峰時間為1～2小時。成人高脂飲食試驗表明，食物不會影響擇思達的絕對生物利用度，但可以降低吸收速度，使峰濃度（Cmax）下降約37％，達峰時間（tmax）延遲約3小時。擇思達在治療劑量時，血漿蛋白結合率約為98％，主要與血漿蛋白結合；表觀分布容積（Vc）為0.85升/千克，表明其主要分布于體液中。體內藥物經過肝微粒體細胞色素酶P4502D6（CYP2D6）代謝生成4－羥基托莫西汀，血藥濃度約為原藥的1％。代謝產物4－羥基托莫西汀的藥理活性與原藥相似。擇思達在飯前或飯后服用，平均血漿清除率（K）為5.83毫升/分，半衰期（t1/2）為5.2小時。口服給藥后僅3％以原形藥物排除體外，大于80％的藥物以葡萄糖苷的形式經腎隨尿液排泄，約17％的藥物經消化道隨糞便排泄。

【擇思達貯藏】
室溫保存（15至30℃）。

【擇思達包裝】
鋁塑泡罩包裝，7，14，28，56粒/盒，30粒/瓶

【擇思達有效期】
36個月

【擇思達執行標準】
10mg、18mg、40mg：JX20070211
60mg：JX20070248

【擇思達批準文號】
10mg：H20110145、H20110155、H20110166
18mg：H20110146、H20110163、H20110164
25mg：H20110147、H20110148、H20110149
40mg：H20160119、H20110151、H20110152
60mg：H20110144、H20110167、H20110168
【擇思達新批準文號】
10mg：國藥準字HJ20160109
【擇思達生產企業】
企業名稱：LILLYDELCARIBEInc
生產地址：PuertoRicoIndustrialPark,12.6km-65thInfantryRoadCarolinaPR00985PUERTORICO