五、陰道惡性腫瘤治療

一、基本治療方案

 

     西醫學治療陰道惡性腫瘤應根據腫瘤的性質、臨床分期、病灶大小和位置來考慮。目前治療陰道鱗狀上皮癌，主要依靠放射治療和手術治療，抗癌化療僅作為綜合治療中的一種輔助手段。由于陰道鱗狀上皮浸潤癌與周圍器官的同隙小，如需保留其周圍的器官（膀胱、尿道、直腸），切除腫瘤周圍組織的安全帶很窄，要達到根治的目的，是有困難。因此，陰道浸潤癌和手術治療是有選擇的。手術對象應是：如年齡較大，無生育要求者，有盆腔放療史和晚期累及膀胱者；陰道腺癌應采用手術、放射、抗癌藥物等綜合治療；陰道平滑肌肉瘤，手術治療是主要治療手段，輔助以化療和放療；陰道內胚竇瘤一般采用手術與化療或放療相結合的治療方案。近年來，以化療為主的治療模式取得了很好療效，不但可以治療腫瘤，改善預后，而且還有并發癥少等優點，更重要的是可以保留病人的生育功能。

      陰道惡性腫瘤各期，手術、放射、抗癌藥物治療時，均可采用中醫藥治療。中醫從辨證論治出發，審癥求因，治病求本，扶正祛邪，調整機體功能，改善癥狀，減輕放療、化療毒副反應，并對其放、化療有增敏作用，可大大提高臨床治療效果，延長生存期，提高生存質量。

 

二、中醫治療

 

      本病的中醫藥治療，應參考《醫宗金鑒.婦科心法要決》："凡治諸證積，宜先審身形之壯弱，病勢之緩急而治之。如人虛則氣血衰弱，不經攻伐，病勢雖盛當先扶正而后治其病；若形證俱實，宜先攻其病也。"于是，在初期正時正盛邪實，治療以攻毒驅邪為主，兼以扶正；中期正虛邪實，治療應攻補兼施；晚期屬正不勝邪，當扶正調理，減輕癥狀為主，進而增強體質，控制病情發展，寓攻于補。但要結合癥狀、舌苔、脈象進行辨證施治，治病求本。 

 

（一）辨證分型治療

 

       1.肝經濕熱型

            證候：帶下赤白，黃濁有臭味，陰道流血淋漓，心煩口苦，胸悶脅脹，口干納少，舌紅苔膩，脈數或弦細。多見于初、中期病人。

            治法：清熱利濕，疏肝和脾。

            方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草30g，柴胡10g，梔子15g，黃芩15g，生地15g，澤瀉15g，車前子10g，當歸15g，甘草10g，半枝蓮15g，敗醬草15g，薏苡仁30g，茯苓15g，白術15g。舌質黯加三棱10g；口苦心煩加赤芍10g，茵陳15g；熱毒熾盛者加白花蛇舌草15g，魚腥草30g。水煎服，日1劑。

 

      2.氣滯血瘀型

            證候：神疲乏力，面色晦黯，形體消瘦，肌膚甲錯，包塊堅硬，推之不移，疼痛拒按，陰道流血，五色帶下，味穢臭，二便不暢，尿少色黃，舌質紫黯有瘀斑，脈細澀或弦細。多見于陰道肉瘤。

            治法：理氣活血，化瘀散結。

            方藥：桂枝茯苓丸加味。桂枝30g，茯苓10g，赤芍15g，桃仁15g，丹皮15g，當歸20g，川芎15g，三棱10g，莪術10g，川楝子15g，龍葵15g，沒藥10g。水煎服，日1劑。

 

      3.肝腎陰虛型

            證候：陰道流血色紅量少，便干尿赤，帶下赤白，頭暈目眩，口苦咽干，手足心熱，腰腿酸痛，舌質紅，苔少或光剝，脈弦細，多見于中、晚期病人。

            治法：滋補肝腎，兼清熱解毒。

            方藥：知柏地黃丸加味。知母20g ，黃柏15g ，熟地20g ，山藥30g ，山萸肉25g，茯苓15g，澤瀉15g ，丹皮20g ,半枝蓮20g ，龍葵10g ，杜仲10g，巴戟肉10g 。大便干者加火麻仁20g ，瓜蔞仁15g ；陰道流血者加炒阿膠10g，大、小薊10g .水煎服，日1劑。

           

 (二)專方驗方

 

      1．肉桂3g ，三棱、莪術、青皮、烏藥、甘草各6g ，當歸、赤芍、白芍各9g ，小金丸1粒。每天1劑。水煎服。

      2．山慈菇、秋水仙、莪術、山豆根、龍葵、黃藥子、夏枯草、蒲公英、魚腥草、丹參、赤芍、腫節風各適量，水煎服，每日1劑。

      3．忍冬藤15g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金櫻子12g，牡蠣15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，臺烏藥12g，水煎服，每日1劑。

           

(三)中成藥

 

      1．抑癌片  生馬錢子、天花粉、重樓各2500g，甘草500g。馬錢子去皮，香油炒至酥脆，與其它3味藥共為細末，加淀粉打成片劑，每片0.3g,內服，每日3次，初起每次3片，無不良反應增加至每次5片，不分療程，持續服藥。多數患藥后體力增強，食欲增加；服藥過量或過久，有手腳發緊的癥狀，停藥后消失。本方有解毒化瘀之功效。

           

       2.掌葉半夏片掌葉、半夏適量，制成內服片劑，口服，每天3次，總量約含生藥60g，具有明顯的清熱解毒抗癌作用。

       

       3．子宮丸   本品具有活血化瘀、化腐生肌、消腫止痛、燥濕收斂、解毒殺蟲功效。外用，每周1-2次，每次1丸，4次為一療程。上藥期間禁性生活，忌食魚、蟹、雞及辛辣之品。

           

（四）外治方

 

        1．三品方  白砒45g，明礬60g，雄黃7.2g，沒藥3.6g。研細末，混合制成5分硬幣大小（厚2mm重0.2g）的三品餅,紫外線消毒備用。消毒陰道，先用凡士林油紗條保護好陰道及穹窿部未破損處，在腫物上貼敷換三品餅，5-7天后有壞死組織脫落，待三品餅吸收后，組織脫落前敷換中藥"雙紫粉"（紫草、紫花地丁、草河車、黃柏、旱蓮草各30g，冰片少許，共為細末，高壓消毒）；應在月經后5-7天至月經前5天用藥。本法消毒、抗癌消腫、祛瘀。有嚴重肝腎功能損害者禁用。

       

       2．黃蜈散1號   黃柏64%，輕粉13%，蜈蚣7%，冰片3%，麝香0.7%，雄黃12.3%，分別研末過100目篩，混勻備用，用無菌尾線棉球，蘸藥粉1g左右用長柄鑷子送入陰道病損處；輕癥1周1次，重癥，1周上藥2～3次。治療期間避免性生活。

           

      3.雄黃3g，梅片0.3g，麝香少許，蜈蚣2條，黃柏15g，共研細末，將藥物放大棉球中間送入病灶處，每天上藥1次，上藥前用水沖洗陰道。

      

      4.獨角蓮搗爛，適量，直接用于癌灶處。

     

（五）防治放療、化療毒副反應方

 

     1.參芪防毒湯     黃芪、黨參各30g，五味子、補骨脂、炒白術各15g，麥冬、天冬各20g，當歸、茯苓、陳皮、清半夏各12g，水煎，每日1劑，分2～3次口服，于化療前3日開始服用。具有扶正抗癌、補陰養血、行氣燥濕、健脾和胃止嘔、化瘀散結之功能，能夠防止或減輕化療、放療帶來的毒副反應。使化療、放療順利完成。

           

      2.養血升白飲   黨參、黃芪、當歸、熟地、女貞子、雞血藤、土茯苓各15g，焦白術、補骨脂各10g，炙山甲、生甘草各6g，焦山楂、焦神曲各9g。陰虛加生地、龜甲各15g；陽虛者加巴戟、仙茅各12g；心血不足、失眠者加酸棗仁、夜交藤各12g；濕熱者加黃柏、澤瀉各10g。本方具有補氣健脾、平衡陰陽、活血解毒之功效。用于因化療所致的白細胞減少癥。

           

三、手術治療

            

（一）手術適應證0

        手術治療為陰道惡性腫瘤Ⅰ、Ⅱ期病變的首選治療。若晚期病例，手術對象應是：年齡較大，無生育要求者，以前有盆腔放射治療史者和晚期累及膀胱和直腸者。

           

（二）手術禁忌證

        晚期病例，全身情況較差，心、肺、肝、腎功能嚴重障礙者，或嚴重惡病質者。

    

（三）手術選擇

       1.凡癌灶位于陰道上段1/3，可行全子宮、大部分陰道切除術及盆腔淋巴結清掃術。

       2.凡癌灶位于陰道下1/3，行外陰、陰道下段（必要時部分尿道）切除術及雙側腹股溝淋巴結（必要時加盆腔淋巴結）清掃術。

       3.凡癌灶位于陰道中段或多中心者，行全子宮、全陰道切除及腹股溝、髂盆腔淋巴結清掃術。

       4.凡癌灶犯及尿道、膀胱或直腸，可行前盆或后盆器官切除術和盆腔或加腹股溝淋巴結清掃術。并行人工尿道、人工膀胱或人工肛門重建術。

       5.若為陰道透明細胞腺癌細幼女、少女患者，要考慮適當保留卵巢內分泌功能和一定長度的陰道，以利以后身體副性征的發育和提高生活質量。如作全陰道切除，應考慮進行皮瓣移植重建陰道。如需作全子宮切除，應考慮保留卵巢。

 

      中山醫科大學腫瘤醫院對陰道癌Ⅰ～Ⅲ期病例行廣泛性手術治療，5年生存率達60%。

 

（四）手術與中醫藥配合

 

        參考本章"外陰惡性腫瘤"手術與中醫藥配合內容。

 

四、放射治療

 

（一）單純放射治療

        放射治療是陰道鱗狀上皮癌的最常用的治療手段。對浸潤性陰道癌，除早期微小浸潤癌可考慮僅行原發性腫瘤灶的治療外，均需對可能轉移的途徑區域進行治療。放射治療包括陰道腔內放射治療，陰道病灶及其周圍組織內插植放射治療和體外放射治療。腔內和組織內插植放射治療是對原發灶的治療，放射治療劑量應達70～80Gy左右。體外放射治療是對可能轉移和繼發灶的治療。凡陰道癌灶位于中上段者，應作髂、盆腔區淋巴的體外放療；凡癌灶位于陰道下段者，除髂、盆區的體外放療外，還應該包括腹股溝區淋巴淋巴結的體外放療。盆腔和腹股溝區淋巴結放療的總劑量應達50～60Gy左右，陰道鱗狀上皮癌放射治療總的5年生存率為69%，其中0～Ⅰ期為90%，Ⅱ期為50%，Ⅲ期為40%，Ⅳ期為0（perez,1982）。中山醫科大學腫瘤醫院采用放射治療手段治療陰道癌5年生存率為30%，其中腔內鐳療加體外60C0放療的5年生存率為42.3%，單純腔內治療為33.3%，單純體外60C0放療為0。

 

（二）放療與手術配合

        陰道惡性腫瘤，手術治療后配合放射治療，消除殘存病灶，控制病情發展，可望提高臨床治療效果，延長生存期。如早期陰道病灶作局部切除加局部放療、組織內插植或腔內照射（50～60Gy），可取得治愈及保留陰道功能的效果。現已有治療后健在8年以上并已生育小孩的報道。

 

（三）放療與化療配合

        陰道惡性腫瘤的治療主要為手術切除病灶。為了提高手術切除率，延長病人的帶癌生存期，或對于無法手術的晚期病人，采用放療與化療配合治療，可有效控制原發灶及轉移灶，并且化療藥物對放療有增敏作用，可產生協同殺傷癌細胞的作用，可有效提高臨床療效。

 

（四）放療毒副反應的中醫藥治療

        陰道癌放射治療易發生的合并癥有陰道狹窄（25%～32%）、陰道粘膜潰瘍、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺和小腸粘連或瘺管等。在放療期間配合中醫藥以扶正抗癌、補陰養血、行氣燥濕、健脾和胃、化瘀散結以減少并發癥的發生，益于放療的順利進行。

       六味地黃湯加減：熟地15g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，丹皮15g，黨參15g，黃芪30g，當歸10g，補骨脂10g，陳皮10g，半夏10g，紅藤30g，丹參30g，半枝蓮30g。隨癥加減，日1劑，水煎服。

 

五、化療治療

 

（一）化療適應證

       1.陰道惡性腫瘤各期病人；

       2.手術前化療；

       3.手術或放療后化療鞏固療效，治療手術或放療后的得發病灶。

   

（二）化療禁忌證

        1.老年體衰,或嚴重惡病質病人；

        2.心肝腎功能嚴重障礙，有感染發熱者；

        3.骨髓功能低下，白細胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，嚴重貧血或有出血傾向者。

 

（三）化療方案

        1.陰道鱗狀上皮癌抗癌化療

        抗癌藥物對治療陰道上皮癌還處于輔助地位，目前認為有效的藥物：順鉑、碳鉑、博萊霉素，長春堿和絲裂霉素等。由于臨床病例較少，經驗不多，具體有效方案有待進一步探索。

         以往常用方案：

            （1）爭光霉素15～30mg，靜注，每日或隔日一次，每療程總量300～450mg，3～4周后重復。

            （2）腹壁下動脈插管區域性化療：爭光霉素15mg，動脈注射，每日1次，10次為一周期，或聯合用藥：環磷酰胺200mg、氟尿嘧啶500mg，每日1次，7～10次為一周期。

            （3）局部用藥：①采用氟尿嘧啶軟膏局部涂擦，每日1次，持續6～8周。亦可用20%氟尿嘧啶霜制成的陰道塞，置入陰道深部，保留2周。然后取出，每日坐浴。尤其適用于宮頸癌放療后發生的陰道鱗狀上皮原位癌。②爭光霉素15mg，生理鹽水10ml及2%普魯卡因4ml或氟尿嘧啶250mg、2%普魯卡因4ml，作腫瘤內及周圍多點注射，隔日一次，7～10次為一周期。

       2.陰道腺癌抗癌化療

       抗癌藥物對陰道透明細胞腺癌有一定療效。常用阿霉素、放線菌素D和環磷酰胺。有報道（米爾法蘭）對肺部轉移而無盆腔復發者有效，但在2年后出現腦轉移。氟尿嘧啶和長春新堿對復發病例有一定療效。單用順鉑（DDP）及單用黃體硐無效。

       3.陰道平滑肌肉瘤抗癌化療效果較好的方案

           （1）AD方案：

            阿霉素 60mg/m2,靜注，第1天；

            達卡巴嗪 250 mg/m2,靜注，第1～5天。

            每周期相隔3周。

            （2）CVAD方案：

            環磷酰胺 500mg/m2,靜注，第2天；

            長春新堿 1.5mg/m2,靜注，第1、8天；

            阿霉素 50mg/m2,靜注，第2天；

            達卡巴嗪 250mg/m2,靜注，第1～5天。

            每周期間隔3周。

            （3）MeCA方案：

            司莫司汀 150mg/m2,口服，第1天；

            阿霉素 60mg/m2,靜注，第1天。

            每6周重復一療程。

            （4）CAD方案：

            環磷酰胺 50mg/m2,靜注，第2天；

            阿霉素 45mg/m2,靜注，第1天；

            達卡巴嗪 400mg/m2,靜滴，第1、2天。

            第3周重復。

            區域動脈灌注化療，對陰道平滑肌肉瘤局部控制率可達80%，用阿霉素動脈灌注化療，全身毒性小，50%腫瘤出現壞死，化療后加用X線放射35Gy，腫瘤壞死增加到85%。

       4.陰道內胚竇瘤化療方案采用VAC方案、VBP方案或EBP方案，詳見本章卵巢惡性腫瘤（卵巢內胚竇瘤）的化療。

       5.陰道淋巴瘤常用的化療方案

            （1）CVP方案：

            環磷酰胺 800mg/m2,靜注，第1、15天；

            長春新堿 1.4mg/m2,靜注，第1天；

            潑尼松 100mg口服，第1～5天。

            （2）CAOP方案：

            環磷酰胺 750mg/m2,靜注，第1天；

            阿霉素 50mg/m2，第1天；

            長春新堿 1.4mg/m2,靜注，第1天；

            潑尼松 100mg口服；第1～5天。

     6.陰道惡性黑色素瘤化療方案

            塞替派+羅氮芥；

            長春新堿+達卡巴嗪+鉑類藥物，達卡巴嗪+羅氮芥+鉑類藥物。

     7.股動脈、腹壁下動脈插管化療蘇琦楓（1990）用氛芥5mg/d，連用3天，放線菌素D

            400mg/d，連用3天，順鉑20mg/d，連用6天，動脈插管給藥，治療一組中、晚期陰道癌有效率100%。

 

六、中西醫綜合治療

       中山醫科大學譚道彩對陰道部惡性腫瘤手術治療估計不甚滿意者常加用以下下輔助療法：

      1.盆腔淋巴結有轉移,病灶貼近大血管者,手術切除不可能十分徹底,因此術中即行閉孔動脈插至髂內動脈起點下1cm處,或作經子宮動脈插入導管也可。藥物選用順鉑20mg加注射用水或生理鹽水50～80ml，經動脈慢慢注入，連用5日，或氟尿嘧啶500mg加注射用水50～60ml，連注7天，亦可二藥交替使用。需連用3周期，亦可加全身化療。

      2.術后腔內放療有重要意義。

      3.中藥療法   術后用蒼術16，丹參20，生地12，山藥15，升麻18，黃芪12，龍骨16，佛手12，每日1劑水煎服，以增強免疫力，促進傷口愈合，提高生存質量。傷口愈合后可用：半枝蓮50，石上柏60，云茯16，法半夏15，竹茹12，女貞子15，熟地12，紅花6，甘草8，每日1劑，水煎服，連服5日，然后再服上方4日，有助于提高療效。

         

七、其他治療

        激光治療：對早期陰道癌、外生型、向內侵犯不深者，可用YAG激光切除外生腫瘤，然后對其底部進行氣化治療，達到一定深度，并定期進行細胞學檢查，以防復發。