脊柱骨巨細胞瘤的綜合治療

【摘要】 脊柱骨巨細胞瘤是一種原發于脊柱的良性腫瘤，血運豐富，侵襲性生長，易復發，并可發生肺轉移，因此治療難度大。文中綜述了各種治療方法及其效果，包括外科治療、放射治療、動脈栓塞治療及其發生肺轉移時的治療方法。結果顯示：目前，對于脊柱骨巨細胞瘤，最有效的治療方法是廣泛或邊界的整塊切除，如果不能達到邊界切除，則應輔助放射治療，消滅可能殘留的腫瘤細胞，巨大的骶骨骨巨細胞瘤可采用連續動脈內栓塞治療。對于發生肺轉移的脊柱骨巨細胞瘤，可以通過肺葉切除和(或)采用化療來控制。

　　骨巨細胞瘤(giant cell tumors of bone，GCTB)是一種原發的良性腫瘤，具有侵襲性生長及容易局部復發的特性，可發生肺轉移及惡變，主要在膝關節周圍及長管狀骨的干骺端發病，脊柱發病率較低。黃承達等于1990年對38 955例骨腫瘤統計，GCTB占原發性骨腫瘤的第2位(18.4%)，其中脊柱GCTB占全部GCTB的6.2%。與四肢GCTB相比，脊柱GCTB因有局部解剖復雜，不易徹底切除�；瘜W或物理(氯化鋅、無水酒精、冰凍等)的輔助治療方法具有無法實施的特點，因此脊柱GCTB的治療比較困難，主要有手術、放療及連續動脈內栓塞治療等方法。近年來不斷更新的手術方法及固定器械對大多數胸、腰椎GCBT可以做到廣泛或邊界切除，使其局部復發率控制在理想的范圍內。如：Tomita K的全椎體整塊切除術(total en bloc spondylectomy，TES)及Boriani S在1997年提出的楔形椎體切除術，之后又有許多學者又對上述方法進行了補充、改進，但仍有某些特殊部位(頸椎橫突、骶骨等)的GCTB廣泛或邊界切除存在難度。放療可以單獨使用，也可做為那些無法切除或不能完全切除病例的輔助治療，但目前放療的應用仍存在很多爭議，因為放療可以誘發GCTB的肉瘤變。本文就近幾年關于脊柱GCTB的治療方法綜述。
　　1 手術治療
　　目前，脊柱腫瘤的手術方法主要有：①瘤體內刮除;②整塊切除(囊內、邊界、廣泛);③徹底切除;④椎管減壓或病理骨折重建穩定：實施這種手術時，腫瘤控制并非主要目的，旨在改善神經功能及減輕患者癥狀。郭衛對17例脊柱GCTB進行分塊切除(囊內)，經隨訪，8例(47%)復發。Talac R對脊柱惡性腫瘤手術邊緣與復發率的關系進行分析，經整塊切除12例患者中，病理確實只有3例邊緣有污染(25%)，而經過病灶內切除的18例患者中，有15例邊緣污染(83%)，經整塊切除且邊緣無污染的9例中只有1例復發，而內部刮除邊緣無污染的3例中就有1例復發，邊緣無污染的12例患者中只有2例(16.7%)復發，而邊緣污染的18例患者中有10例(55.6%)復發。因此，廣泛或邊界的整塊切除腫瘤是最有效的降低腫瘤局部復發率的方法。
　　1.1 近年來隨著手術方法的不斷改進，對大多數胸、腰椎GCBT可以做到廣泛或邊界的整塊切除。
　　1.1.1 Hart RA，Boriani S等于1997年提出了WBB分期及手術方法：按照X線片、CT、MRI影像，把椎體水平斷面分為12個放射狀的區域，依椎管中心為圓點，由左后側起始，依次分為1～12區;同時在水平斷面上由外層向內層分為A，B，C，D，E 5層，A層為骨外軟組織，B層為骨淺層，C層為骨深層，D層為硬膜外層，E層為硬膜內層;另外，在脊柱縱軸上計數被累及椎體的數目。據此，確定腫瘤的空間位置和范圍，以及受累節段的毗鄰關系，根據腫瘤的空間位置和范圍，制定手術方案。①當腫瘤位于椎體的4～8區或5～9區，至少1側椎弓根無腫瘤侵犯時，做整塊椎體切除術;②當腫瘤位于3～5區或8～10區(以椎弓根為中心)時，行矢狀扇形切除術;③腫瘤位于10～3區時，采用后弓切除。上述操作均在距離腫瘤至少一區的健康位置做楔形截骨。阮狄克采用上述方法對7例脊柱GCTB進行手術治療，2例術后復發。
　　1.1.2 Tomita K設計了另一種手術方法，即全椎體整塊切除術(total en bloc spondylectomy，TES)，為此將脊柱腫瘤分為七型：1～3型屬間室內，4～6型屬間室外，7型為多發或跳躍性病灶。TES適應于脊柱原發惡性或良性侵襲性腫瘤3～5型的切除，1、2、6型為相對適應證。手術步驟大致為：后路充分顯露受累階段及其上、下3個階段，用特制的不銹鋼線鋸先將雙側椎弓根截斷，整塊去除椎板，然后前方結扎節段動脈，游離硬脊膜，整塊去除椎體，后方固定加前方融合。根據病變節段及類型可采用不同手術方法：①L4以上椎體可行單純后路切口，適用于大部分1～4型腫瘤及部分5、6型腫瘤;②當5、6型腫瘤侵犯到較大血管及節段性動脈時，先通過一個傳統的前方入路進行椎體前分離，然后再由后路行TES手術;③當腫瘤位于L4、L5時，因為髂骨翼及腰骶叢神經的影響，致手術難度加大，固應先行后路椎板切除，并重建后，再由前路行椎體切除，植骨融合或椎體置換固定。
　　為降低手術風險及減少術后并發癥，術前對包括病椎在內的以及上、下各一個椎體的滋養動脈進行栓塞，術中證實出血量明顯減少，且沒有出現脊髓功能的改變;用蒸餾水浸泡傷口2.5 min，之后用高濃度的順鉑(0.5 mg/m1)沖洗傷口2.5 min，可殺死殘留的腫瘤細胞;采用后路椎弓根釘(8枚)固定+前柱鈦網內植骨融合，壓縮脊柱1/3椎體厚度，可提高鈦網的穩定性，并增加脊髓局部血流量，改善脊髓功能。作者于1989～2003對4例脊柱GCTB行TES后，無1例復發。
　　1.1.3 腫瘤侵犯椎弓根時，通過上述Tomita的TES方法不可能做到廣泛或邊界的整塊切除腫瘤。Krepler P報道，對于那些侵犯了一側椎弓根，但至少有一半的椎板(剛好容納脊髓通過)未受累時，則可以通過后方入路，用T-saw先將健康椎板切除，充分剝離病椎，包括椎管內脊髓的剝離，將其旋轉，讓脊髓從空缺處脫出，將病椎整塊切除，之后常規后路重建及前方置鈦網植骨。該方法相對于那些侵犯了一側椎弓根，但仍有一半的椎板未受累的腫瘤時，可行廣泛的整塊切除。術者對7例符合上述情況的患者進行了該手術，術后病檢5例達到廣泛切除，2例邊界切除。如果腫瘤侵犯到椎管內時，術者建議將相應硬膜一并切除，并用人工硬膜修復缺損處，但手術難度加大，患者術后易出現腦脊液漏及傷口感染等開發癥。Hasegawa K在此基礎上提出了一種更積極的方法，當腫瘤侵犯椎管時，可用精細的器械將硬膜淺層做為屏障連同腫瘤組織從脊髓剝離，將病變整塊切除，如果操作中不慎硬膜全層破裂，可局部用人工生物纖維膜修補。術者對3例脊柱GCTB(2例Tomita-6型，1例Tomita-4型)進行手術，均無局部復發，術后經病理檢查證實2例邊緣無污染。
　　1.2 頸椎GCTB因局部存在的椎動脈、脊髓、支配上肢的神經根不易整塊切除，多數都是通過病灶內刮除的方法。Junming M報道了21例行手術并得到隨訪的頸椎GCTB患者，除1例單純椎板腫瘤行整塊切除外，其余均通過瘤體內行全椎或半椎體切除，18例聯合術后放療，結果6例(28.5%)局部復發。Hunter CL報道了2例頸椎GCTB，同樣使用病灶內切除方法，1例局部復發。
　　如果椎動脈可以結扎，則有可能對頸椎GCTB行整塊切除術。Hoshino Y于1996年對15例侵犯椎動脈的頸椎腫瘤患者進行單側椎動脈結扎后，分析其腦干、小腦及脊髓的信號認為：頸椎腫瘤中，如果受累的椎動脈直徑小于健側，結扎該血管是安全的。 Gille O術前通過試驗確定可以對患者椎動脈結扎，成功地為1例C6的復發GCTB(該患者復發前已經結扎了1側的椎動脈)做了C5～7全椎體整塊切除術，經過2年隨訪，局部未發現復發跡象，患者健康狀況良好。
　　1.3 骶骨GCTB一般瘤體較大，手術治療時術中出血多，廣泛或邊界整塊切除腫瘤需犧牲單側或雙側骶神經，出現大小便、性功能障礙及喪失行走能力，且術后易出現傷口感染等并發癥，因此，目前在治療骶骨GCTB的方法選擇上仍存在很多爭論。Leggon RE對近50年來有關骶骨GCTB的文獻進行回顧性研究發現：以往治療骶骨GCTB主要以病灶內刮除、聯合放療或單獨使用放療的方法為主，局部復發率高達48%(80/167)，各治療方法之間無明顯差異，只有8例行骶骨廣泛切除的病例無1例復發，總體疾病相關死亡39例(23%)。Ozaki T認為骶骨GCTB應采用局部刮除聯合骨水泥填充、液氮冰凍及無水酒精等輔助治療，可取得滿意的效果。Hosalkar HS認為連續動脈栓塞是治療骶骨GCTB非常有效的方法。Leggon RE認為低位以及局部復發的骶骨GCTB須行廣泛切除治療，而對于高位骶骨GCTB的治療，必須權衡兩個因素，即：相對保守的單純腫瘤刮除，或聯合其它輔助治療的方法，有很高的局部復發率，患者往往需再次手術，而直接行廣泛切除腫瘤會出現嚴重的并發癥，對于醫生及患者來說都很難抉擇。
　　2 放射治療
　　GCTB是一種對放射治療敏感的腫瘤，主要用于不能完全切除或復發的GCTB，尤其應用在脊柱GCTB，因有可能誘發GCTB肉瘤變，惡變率達11%，所以對于放療的應用一直存在爭議。Feigenberg SJ對以前文獻進行回顧分析，之所以導致如此高的惡變率，主要是因為以前陳舊的技術、設備(正電壓照射)，且用了很高的放射劑量，大量正常組織被同時照射，應用現代巨電壓照射技術后，惡變率只有0.6%(1/175)，所以放射治療GCTB是一個安全有效的方法。當放射總量超過45 Gy時，GCTB局部控制率可達86%，主要并發癥為放射性肺炎、局部疼痛(一般持續1～2個月后自行消退)。建議放療總量45 Gy，每天1.8 Gy，在CT輔助下應用巨電壓照射可明顯減少正常組織的吸收量。近年來三維適形放療及調強放療的出現，使放射線可以更精確的到達腫瘤組織，減小正常組織對射線的吸取量，從而更加有效的治療脊柱GCTB，但這些技術尚未廣泛應用于臨床。目前醫學影像設備尚不能顯示病變的確切范圍、治療時患者及內臟器官的運動、個體間劑量效應的差異、腫瘤內不同克隆對劑量反應的異質性、劑量計算的不確定性及劑量分割方案的生物不確定性等，這些因素限制了這一新技術的應用。相信隨著放療技術的發展，放療可成為有效控制GCTB的手段之一。
　　3 動脈栓塞治療
　　動脈栓塞可以應用于脊柱GCTB術前，以減少術中出血、縮小腫瘤體積，也可以單獨應用于骶骨GCTB。Hosalkar HS對9例骶骨GCTB應用連續動脈內栓塞治療，7例取得了很好的效果，經分析發現，大多數GCTB對栓塞表現出積極的反應，主要表現為疼痛明顯減輕，影像學表現為腫瘤血管數量減少，骨化殼增厚，但體積減小不明顯，無明顯并發癥發生。對于那些巨大的骶骨GCTB，如果不能進行廣泛切除時，連續動脈內栓塞治療無疑是最好的選擇。
　　4 遠處轉移的脊柱GCTB的治療
　　脊柱GCTB似乎比肢體GCTB更容易發生轉移，發生率約為13.5%(7/51)，全部轉移到肺，其生物學行為有不可預測性，其中有些病灶可自行消退。對于發生肺轉移的GCTB，Rakesh D對7例患者進行治療，其中行肺葉切除2例，采用骨肉瘤化療方案為6例(其中1例已行肺葉切除)，經隨訪(18～126個月)，2例無瘤生存，3例攜瘤生存，1例死亡。
　　目前，對于脊柱GCTB，最有效的治療方法是廣泛或邊界的整塊切除，大多數的胸、腰椎GCTB可以采用上述方法進行廣泛或邊界整塊切除。如果不能達到邊界切除，則應輔助放射治療，消滅可能殘留的腫瘤細胞，一旦腫瘤復發，再治療更加困難。如果腫瘤發生于頸椎，則應根據腫瘤范圍決定治療方案，經椎動脈結扎實驗證實可以結扎的病例，可以行廣泛或邊界整塊切除腫瘤。骶骨GCTB的治療方法很難選擇，如果行病灶內刮除手術，局部復發率較高，行廣泛骶骨切除，患者會出現嚴重的神經功能障礙，對于低位以及局部復發的骶骨GCTB必須行廣泛切除。巨大的骶骨GCTB采用連續動脈內栓塞治療是一個行之有效的方法。對于肺轉移的脊柱GCTB，可以通過肺葉切除和(或)采用化療來控制。

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