宮頸癌放射治療和其進展

導讀：宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，發病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多產及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。初期沒有任何癥狀，后期可出現異常陰道流血。由于年輕婦女處于性活躍期，雌激素水平和性交頻率均較高，故更易以性交出血為首發癥狀。此外，白帶增多也為宮頸癌常見癥狀。目前治療方案以手術和放射治療為主，亦可采用中西醫綜合治療，但中晚期患者治愈率很低。

宮頸癌放射治療及其進展
 
宮頸癌的放射治療(以下簡稱放療)，由宮體腔內鐳療開始至今已超過一個世紀，目前仍是宮頸癌的基本治療方法之一。據國外統計，1982～1993年期間，在世界范圍內，在治療中曾用過放療的病例超過宮頸癌患者總數的80%。放療的適應癥廣泛，各期宮頸浸潤癌均可采用放療。例如，不適于手術的原位癌患者，可采用放療；不宜行根治性治療的晚期患者，亦可采用放療進行姑息性治療，以改善癥狀、延長生命。近年來，宮頸癌的放療技術有了不少進展，我們將在文章中介紹宮頸癌的放療現狀及其進展。

    體腔內放療技術的發展

    體腔內鐳療開創了宮頸癌治療的新紀元。但是，長期以來，體腔內鐳療未能解決醫護人員免受放射線照射的問題。自上個世紀60年代開始的體腔內后裝技術解決了這一問題，使醫護人員得到了很好的放射線防護。后裝技術治療經由以往的手工后裝到機械控制，發展到今天，很多先進的醫院已開始應用計算機控制、帶有治療計劃系統的多功能后裝治療機。因此，這種多功能后裝機目前已成為廣泛應用于宮頸癌的放療器械。

    傳統宮頸癌放療應用的是低劑量率體腔內治療。伴隨著后裝技術的出現，高劑量率體腔內治療開始應用于宮頸癌的放療。由于高劑量率治療時間短，所以方便了病人，同時提高了單位時間內治療病人的數量，因而特別受發展中國家歡迎。我國目前多采用高劑量率治療，放射源多采用易于防護、短半衰期的同位素。此外，放射源的微型化使得近距離治療特別是組織間插植治療更為方便。

    在放射源中，同位素锎的研究及臨床應用為近幾年的一個進展。同位素锎作為體腔內放療的中子源目前已在幾個國家臨床應用，且已用于后裝體腔內放療。我國亦有同位素锎后裝機以及用于臨床宮頸癌放療的報道。

    體外照射技術的改進

    宮頸癌體外照射是為了增加A點以外的宮旁浸潤區和淋巴轉移區的劑量，可彌補體腔內放療的不足。一個世紀以來，體外照射治療機經歷了從常規X線治療機、同位素鈷治療機到目前多種加速器的應用三個階段。由于放射能量的不斷增加，也就增加了深部照射劑量，減少了皮膚劑量，提高了療效，減少了副反應。從臨床使用技術上講，除了垂直照射外，亦出現旋轉、鐘擺等中心技術應用于宮頸癌放療的報道。而且，隨著計算機技術和影像學技術的發展，近年又出現了γ刀、χ刀、三維適形照射、調強治療等新技術。但是，這些新技術用于宮頸癌的治療尚處于探索階段，尚不能取代目前體外照射與體腔內照射相結合的常規放療。

    宮頸癌單純放療中應注意的幾個問題

    現在，我國各醫院放療科室所用的機器不同，采用的放療方法也不盡相同，他們均積累了自己的經驗，但是在宮頸癌單純放療中有如下5個共同的原則和應注意問題。

    一、消除量：消除量是指對外生型、體積大的腫瘤給予一定劑量，使患者宮頸大致恢復至正常外形的劑量。一般在開始放療時，施行陰道治療或組織間插植。消除量可以在源旁10mm處作劑量參照點，一般消除量為10～20Gy。但在放療時應注意的是，腫瘤消除需要的時間。換句話說，就是當治療開始之初，在全盆腔照射時給予消除量，當全盆腔照射結束時，宮頸外形才能得以恢復。

    二、注意宮腔劑量：現在對于宮頸癌的臨床分期，雖然已不依宮腔侵犯與否作為條件，但據國外報道，宮體受累者還是常見的。國外有研究者報道，宮腔受侵的宮頸癌患者在Ⅰb期為7.8%、Ⅱa期為25.5%、Ⅱb期為38.2%，總受累率為21.6%。而當宮頸癌患者的宮體受累時，又常伴淋巴及周圍組織的轉移，所以不應忽視宮體因素，應注意宮體在放療中的接受劑量。若僅考慮宮頸及宮旁的劑量，而忽視宮體接受劑量，可能易致宮體復發。

   子宮移位：由于某些原因所致子宮移位，在臨床非常多見。例如，炎癥、腫瘤、盆腔手術等經常導致子宮位置不在盆腔中間，而是側向移位。此時，應考慮宮腔治療對宮旁劑量的影響，即遠離側劑量降低、移位側劑量增加。所以，應仔細分析造成移位的原因，并對體外放療劑量加以調整，以彌補對宮旁劑量的影響。

    注意宮腔、陰道的解剖位置：正常的子宮宮體前傾，子宮與陰道成一定角度，治療時應考慮此因素對劑量及分布的影響。宮腔和陰道分別治療，可減少這種影響，并減少宮口水平部位及直腸、膀胱部位的劑量，對減少并發癥有益。

    個體化治療：一種放療方案不一定適合每個具體的病例，應根據患者的具體情況、治療設備以及醫生的經驗等，在上述的原則基礎上進行調整。例如，宮頸早期浸潤癌，單純體腔內放療即可；陰道侵犯多且狹窄，宮頸呈空洞合并炎癥，治療應從全盆腔照射開始，并可增加全盆腔照射劑量，相應減少體腔內治療劑量；明顯陰道浸潤腫物或孤立轉移可用陰道塞子或模子進行治療；對于宮頸殘端癌應適當增加體外劑量，體腔內劑量因患者無宮體所以劑量應減少，具體劑量根據殘端宮頸管的長度、陰道彈性、病變情況及體外照射方式與劑量綜合考慮。此外，合并卵巢腫瘤或炎性包塊者，可考慮行手術切除。

    放療與手術的聯合治療

    放療與手術的聯合治療包括術前照射和術后照射。對于宮頸癌根治術后放療的價值尚有爭議。有學者認為，術后照射可以提高生存率；但也有學者持相反意見，認為術后照射不但不能提高生存率，反而增加了嚴重并發癥的發生率。我們認為，應嚴格掌握宮頸癌的手術指征，不能對一些不適于手術的病例進行不適當的手術，而以放療來“補洞”。當然，對盆腔或腹主動脈旁淋巴轉移、血管及淋巴管有瘤栓等具有預后不良因素者，以及切緣未凈或可疑未凈的病例，可考慮輔助應用術后放療。術后放療多以體外照射為主，陰道殘端有癌者則予體腔內治療。應注意的是，術后照射并發癥的發生及其嚴重程度，與手術的廣泛程度、放射野面積及劑量有關。

    術前放療近幾年受到關注，這主要是因為一些具有不良預后因素的病例，如局部腫瘤巨大的Ⅰb期病例單純手術療效較差。人們發現通過術前體腔內放療可改善局部情況，使腫瘤體積縮小，提高手術切除率。但是，由于根治性盆腔放療后再行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴清掃并發癥很多，因此在多數醫院，術前放療一般僅予體腔內治療，劑量給予體腔內全量放療的1/3～1/2。由于腫瘤消除需要一定的時間，因此切忌放療后手術時間過早而失去術前放療的意義。例如，術前給予患者體腔內放療的半量，則可于放療結束兩周后進行手術。

    放療與化療的聯合治療

    近年來，在放療與化療的聯合治療中，人們對先化療再放療即所謂的新輔助化療以及化、放療同時進行兩種治療方法研究較多。由于宮頸癌病灶大多較為局限且宮頸癌對放療較為敏感，加之一些臨床試驗未證實新輔助化療可提高宮頸癌放療的療效，因而不提倡宮頸癌新輔助化療常規用于宮頸癌放療患者。而關于化、放療同時用于宮頸癌治療的方案，國外的不少臨床試驗已顯示出鼓舞人心的結果，目前國內不少單位也在進行這種治療方案的臨床觀察。


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