原發性肝細胞癌的細針穿刺細胞學診斷

    原發性肝細胞癌是常見的惡性腫瘤，全世界每年新診斷的肝細胞癌患者高達100,0000人。中國和香港是肝細胞癌的高發區，70年代肝細胞癌的死亡率為10.7/100,000人口，每年約有10萬余人死于肝癌；1990-1992年期間，肝細胞癌死亡率上升至17.5/100,000人口，僅次于胃癌，排在第二位。1995年的資料顯示香港肝癌的死亡率男性為29.7/100,000人口，僅次于肺癌；女性為9.8/100,000人口，在肺癌、乳腺癌、結腸癌、宮頸癌之后，排位第五。

　　原發性肝細胞癌的臨床侵襲性極強，預后很差，在美國5年存活率僅僅為3%，在日本術后5年存活率為25%-65%不等。北京解放軍總醫院隨訪182例手術切除的原發性肝癌患者，5年存活率為43.3%。根治切除是治療原發性肝癌的最有效手段。小肝癌的預后相對較好。因此，早期病理學診斷、早期手術治療對肝癌尤其顯得重要。細針穿刺細胞學（Fine needle aspiration, FNA）就是早期診斷肝癌的最重要的方法之一。本文將重點介紹肝癌的FNA診斷。

　　1 肝癌的FNA方法學
　　
　　早在1971年，FNA就已經作為診斷肝臟疾病的重要手段而廣泛應用。所用穿刺針為22號，長約150mm-200mm。穿刺時采用局部麻醉，在超聲或CT引導下進行，因此，需要影像學和病理學醫師的通力合作來共同完成FNA。對于懷疑感染的病變應進行微生物學檢查。細胞涂片的染色根據病理醫師的喜好而定，可以采用HE或Papannicolaou、Giemsa、Diff-Qick染色。作者推薦HE染色，這樣可以應用與組織學HE切片一致的細胞學形態標準。

　　肝FNA檢查是十分安全、迅速和經濟的。FNA的并發癥十分罕見，為0.05-0.008%不等。最常見的并發癥為出血。因此，檢查前應首先確保病人的凝血功能正常。其他嚴重的并發癥包括穿刺針眼的癌細胞播散、損傷小動脈引起大出血。并發癥的發生與穿刺者的經驗、技巧和穿刺針的粗細有關。22號穿刺針引發的意外十分罕見。由于病毒性肝炎以及HIV的流行，病理學醫師和影像學醫師應注意自身安全，防止被感染。

　　2 正常肝的FNA細胞學形態
　　
　　2．1 正常肝細胞單層排列，成簇或索狀，少數細胞散在分布。細胞為多邊形，胞膜界限清楚，細胞漿豐富。HE染色胞漿呈細顆粒狀、嗜酸性。Papannicolaou、Giemsa、Diff-Qick染色時為藍色。由于肝細胞漿內富含溶酶體、內織網和線粒體等細胞器，從而造成胞漿的顆粒狀外觀。核/漿比例很低。有時胞漿內可見到脂肪空胞和脂褐素，后者老年人多見。肝細胞核圓形、居中。染色質細顆粒狀，核仁學常常不清楚。細胞核大小較一致，雙核細胞少見。如果固定不及時，細胞固縮，細胞漿不明顯，容易與小細胞癌相混淆。

　　2．2 膽管上皮細胞 FNA標本中膽管上皮細胞數量很少，細胞為立方狀或柱狀，單層排列。細胞核圓形，較紅細胞略大，核仁不清楚。Kupffer細胞為吞噬細胞，在針吸涂片中與肝細胞相粘附。細胞核卵圓形或長形、黃豆樣，常常偏心。細胞漿內可見吞噬的碎片。竇內皮細胞為長形或梭形，襯附于成群的肝細胞一面。有時，FNA涂片中也可以出現間質結締組織。

　　3 肝細胞癌的FNA細胞學形態

　　3．1 肝細胞癌的FNA細胞學形態 肝細胞癌的FNA細胞學形態可分為如下三種：（1）分化好的癌細胞；（2）多形性大細胞；（3）分化差的癌細胞。其中，分化好的肝癌與腺瘤、局灶性結節狀增生等良性增生性肝病變的最重要細胞學鑒別點為：（1）核/漿比例升高；（2）癌細胞形成厚層索狀或梁狀；（3）單個或成堆的不典型裸細胞。

　　3．2 分化好的肝癌 針吸涂片常常細胞豐富，癌細胞排列成梁狀、乳頭狀、簇狀或形成細胞球。癌細胞較正常肝細胞小，細胞核圓形、居中，形成較為一致，染色質細。大多數癌細胞核/漿比例升高。重要的形態為細胞索或乳頭的細胞層次增多，表面被覆扁平竇內皮細胞。后者表達第八因子相關抗原、CD34、CD31。肝硬化時也可出現梁狀排列，但是肝板細胞層次少，而且細胞數量也少。其它形態特征包括出現胞漿內膽色素、細胞核內胞漿包涵體、伴有顯著核仁和深染的不典型裸核。后者不出現于肝良性病變內。

　　少部分分化好的肝癌細胞胞漿顯著空化、透亮，可診斷為透明細胞亞型。胞漿內含有豐富的糖元，PAS呈強陽性。癌細胞可以排列成\"蜂巢\"樣。有時胞漿內可以找到脂肪空泡和PAS陽性的透明變性小球。后者也可以見于肺癌、卵巢癌、乳腺癌和腎上腺癌。另外一種少見的分化好的肝癌為硬化型。在FNA細胞學涂片中可以找到兩類細胞：一種是肝細胞，核圓形或卵圓形，胞漿豐富、顆粒狀。另一種是導管樣細胞。分化好的肝癌一般少見多核巨細胞和分裂相。Tao等人報道的111例肝癌中，分化好的肝癌有62例，其中3例為透明細胞亞型，2例為硬化型。分化差的肝癌為24例。

　　3．3 多形性大細胞肝癌 癌細胞排列成松散的簇狀或散在分布。癌細胞大、怪異、胞漿豐富，核仁偏心，單個核仁十分醒目。多核巨細胞也很容易找到。癌細胞不排列成梁狀，不見襯附的竇內皮細胞。在單核或多核癌細胞內，均可以找到膽色素。
肝細胞癌亞型--纖維板層癌的細胞涂片中也可以找到多形癌細胞。纖維板層癌的FNA形態特征為：纖維間質成分中纖維細胞平行排列。由于FNA取材成分并不一定充分，纖維成分有時可以很少，甚至缺如。癌細胞內出現胞漿內透明變性小球、邊界清楚的淡染小體以及核內假包涵體有助于纖維板層癌的診斷。臨床上，纖維板層癌見于年輕人，男女發病率均等。而且，纖維板層肝癌不伴有肝硬化、HBV感染或酒精性肝損害。病人的血AFP正常。病人癥狀為非特異性腹痛和/或可觸及的腹部包塊。影像學特征為腫瘤內中心性血管疤痕，形似局灶性再生結節。纖維板層肝癌手術切除后預后較一般肝癌好。因此，準確的診斷和病理組織學證實十分重要。

　　3．4 分化差的肝癌 細胞學診斷比較容易，FNA涂片中可見瘤細胞粘附性較差，細胞異型性大：癌細胞形態怪異，細胞核大、圓形或卵圓形，核 仁突出。細胞漿少，核漿比例很高。部分細胞為雙核。多形性肝癌時很難找到雙核癌細胞。另外，分化差的肝癌可出現核內胞漿包涵體和胞漿內伴有周圍透亮空暈的透明變性小球，后者表達甲胎球蛋白（AFP）。