缺血性心腦血管疾病危險因素與預防

   導讀：心腦血管疾病是危害人類健康的主要原因，認識其危險因素，并采取正確的預防措施，可以控制疾病的發生與發展。上醫治未病、預防為主等觀念自古有之，但在基層醫院往往被忽視或宣傳不夠。故本文針對吸煙、酗酒、肥胖、運動減少、情緒應激等危險因素，普及預防知識。

　　心腦血管疾病是全球人口死亡的主要原因，充分認識其對個人、家庭及社會的危害，認識其危險因素，加強自我保健與預防，尤為重要。多項研究結果提示，控制危險因素可使全球心肌梗死的發生風險降低75%，卒中風險降低85%。胡大一教授說：“預防是控制慢性疾病的最佳手段[1]”。

　　危險因素是指與某一疾病發病率增高有關的因素，分為可干預性和不可干預性兩類[2]。不可干預性危險因素包括年齡、性別、種族、遺傳因素等。可干預危險因素是預防主要針對的目標，包括吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、高脂血癥或血脂異常、糖尿病或糖耐量異常、高胰島素血癥、高同型半胱氨酸血癥、體力活動減少、情緒應激等。

　　預防分為一級預防：防發病，綜合控制多重危險因素，預防或減少疾病的發生。二級預防是防事件，有病防變，預防和減少致殘或致死率。下面就危險因素及其預防概述如下。
　　
　　1戒煙
　　目前我國煙民有3.5億和被動吸煙者5.4億。我國每年死于煙草相關性疾病者約100萬，占全部死亡人數的12%。吸煙發生卒中風險是不吸煙者的2~3倍，冠心病發生風險較不吸煙者高3.5倍、死亡風險增高6倍。被動吸煙者冠心病危險升高69%、死亡危險增加30%、卒中危險升高56%，其危險呈劑量反應性增加[3]。更為嚴峻的是，公眾對被動吸煙及其對健康危害的認知率不足25%。戒煙是公認的最重要與最經濟的疾病防治措施。依據《煙草控制框架公約》，普遍開展戒煙行動，以詢問、建議、評估、輔導、安排5個“A”戒煙，從醫務人員、政府官員做起，人人倡導戒煙。
　　
　　2控制體重
　　理想體重是體重指數（BMI，kg/m2）維持在18.5～24.9kg/m2。超重（BMI≥25kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）是心腦血管病的重要危險因素。我國有肥胖者6000萬。肥胖可導致高血壓、高血脂和糖尿病等。體重每增加10%，心腦血管疾病將增加約5%。建議超重、肥胖者采用健康的生活方式、增加體力活動等減輕體重。
　　
　　3適當體力活動和體育鍛煉
　　體力活動減少是肥胖、血脂異常、高血壓、高胰島素血癥、糖尿病或糖耐量異常的重要因素之一。體力活動與鍛煉有助于增高高密度脂蛋白（HDL-C）水平、增加胰島素敏感性并加強葡萄糖代謝。規律體力活動可防治心腦血管疾病的發生。目標是堅持中等強度以上的有氧運動，每天30min，每周5天以上，貴在持之以恒。對老年人要循序漸進，不宜勉強作劇烈活動，提倡散步，每日1小時，分次進行、做保健操、打太極拳等。
　　
　　4健康飲食
　　飲食是引發肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病等的重要因素。飲食有節，合理膳食，以平衡膳食寶塔為標準，提倡清淡飲食，限制鈉鹽攝入（氯化鈉＜6g/d）。低脂即脂肪攝入量不超過總熱量的30%，其中動物性脂肪不超過10%，膽固醇每日不超過300mg，增加不飽和脂肪酸攝入量。少食肥肉、動物內臟、魷魚、墨魚、鰻魚、骨髓、豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其制品，可選擇魚肉、各種瘦肉、去皮雞肉、脫脂或低脂奶制品、豆制品等。多食富含蛋白質、維生素和微量元素、纖維素的食物，多食新鮮蔬菜和水果。
　
　　5適量飲酒
　　酒精可通過多種機制導致升高血壓、使血液處于高凝狀態，導致心律失常，降低心腦血流量，長期大量飲酒和急性酒精中毒是心腦血管疾病的危險因素之一[4]。酗酒者勸戒酒，其他飲酒者宜適量，勿飲烈性酒，以預防心腦血管疾病的發生。

　　6合理安排工作和生活
　　起居有常，生活要有規律，保持樂觀愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動。注意勞逸結合，保證充分睡眠。對情緒應激、精神壓力、焦慮、抑郁等，加強壓力管理技巧教育，參加心理社會學支持團體，進行相應的心理咨詢和輔導。
　　
　　7控制糖尿病、高血壓
　　糖尿病是心腦血管疾病的獨立危險因素。我國糖尿病患者約2300萬，其心腦血管疾病發病率是非糖尿病人群的3～4倍。長期控制血糖達標可顯著降低心腦血管意外事件。高血壓是心腦血管疾病公認的最重要和獨立的危險因素[5]。目前我國高血壓人數約為1.6億，人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%、6.1%，仍處于較差水平，值得引起重視。抗高血壓治療可使卒中發病率減少38%，冠心病發病率減少25%。高血壓治療的目標從單純血壓值的降低拓展為最大程度地降低心腦血管總體風險。

　　8調脂治療—他汀類藥物應用
　　血脂異常可增加血液粘滯度，加速動脈硬化的進程，是高血壓和冠心病的重要危險因素，與腦卒中密切相關。他汀類藥（如阿托伐他汀）是HMG-CoA還原酶抑制劑，能抑制LDL-C的合成，改善血管內皮功能，增強動脈粥樣硬化易損斑塊的穩定性，抑制氧化應激和炎癥反應，抑制血栓形成反應等[6]。最近發布在《新英格蘭醫學雜志》上的強化降總膽固醇預防腦卒中再發（SPARCL）研究結果顯示，發病6個月內心腦血管患者，每天使用阿托伐他汀80mg可以使再發腦卒中的風險降低16%，能使心血管事件下降42%，減少頸動脈內膜剝脫術56%。另一項研究降壓聯合降脂治療-ASCOT心臟終點研究顯示，血脂正常或輕度升高的高血壓患者服用阿托伐他汀治療，可降低冠心病36%，降低腦卒中27%，降低心血管事件和血管重建術21%。因此對于有缺血性心腦血管疾病高危人群在積極控制其他危險因素的同時，加用調脂他汀類藥物治療，能更進一步顯著降低心腦血管事件風險。
　　
　　9阿司匹林的使用
　　血小板的激活是動脈粥樣硬化的重要環節。小劑量阿司匹林通過抑制TXA2的生成，抗血小板粘附和聚集，可防止血栓形成。“無血栓，無事件”。阿司匹林不僅是心腦血管事件二級預防和急性期治療的基本藥物，同時是指南推薦的一級預防的抗血小板藥物。大量循證醫學證據顯示，合適人群服用小劑量阿司匹林可使致死性心肌梗死和卒中發生率分別下降33.3%和25%，心血管死亡減少16.7%。適合人群有高血壓、冠心病、糖尿病、卒中等危險因素的，包括年齡（男性≥45歲、女性≥55歲）、吸煙、肥胖、高脂血癥、房顫、頸動脈狹窄等，無出血傾向及其他禁忌證者均可服用。推薦劑量為每天75～150mg，長期規范口服。
　　
　　10其他
　　2006年美國國家預防工作委員會（NCPP）對多種預防措施進行了評估和排序，結果顯示：阿司匹林、戒煙、酒精篩查與簡要的心理咨詢、高血壓篩選（≥18歲）、膽固醇篩查和治療（男性≥35歲、女性≥45歲）、肥胖篩查、糖尿病篩查等位居前列。所以我國在阿司匹林的應用、生活方式干預的同時，對相應人群進行高血壓、高血脂等的篩查，有助于防治心腦血管疾病防治。上醫治未病，心腦血管疾病的危險因素的認識與預防尤為關鍵，有望全社會共同關注。
　　
　　[參考文獻]
　　[1] 胡大一. 科學決策循證預防[J]. 醫學論壇報，2008-9-11.
　　[2] 吳江. 神經病學[M]. 北京：人民衛生出版社，2006：153-155.
　　[3] Barnoya J，Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke：nearly as large as smoking[J]. Circulation，2005，111（20）：2684-2698.
　　[4] Mukamal KJ，Chung H，Jenny Ns，et al. Alcohol use and risk of ischemic stroke among older adults： the cardiovascular health study[J]. Stroke，2005，36（9）：1830-1834.
　　[5] Sever P，Dahlof B，Poulter N，etal. Potentialsynergybetween lipid- lowering and blood-pressure-lower in the Anglo-Scandinavian Cardial Outcomes Trial[J]. Eur Heart J，2006，27（24）：2982-2988.
　　[6] 鄒陽春. 他汀類藥物的調脂效應及其臨床應用[J]. 中國醫師進修雜志，2008，31（31）：1-3.

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