從熱郁痰瘀論治小兒病毒性肺炎的理論研究

　　在臨床研究的基礎上，通過對小兒病毒性肺炎病因病機、辨證治療的分析探討，提出以熱郁痰瘀理論指導小兒病毒性肺炎的辨證論治。這對加強中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎的理論認識和臨床運用都具有啟發(fā)作用。

　　近年來的研究表明，在小兒呼吸道感染中，病毒感染占多數(shù)，小兒肺炎屬于病毒感染者也占到50 %左右，并有逐步上升的趨勢。小兒病毒性肺炎的病因，以呼吸道合胞病毒占首位，流感病毒、腺病毒、副流感病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒等次之。我們先后承擔和完成了兩項小兒病毒性肺炎研究的“十五”國家科技攻關計劃課題，取得良好的治療效果，并積累了豐富的臨床研究資料。現(xiàn)就我們對小兒病毒性肺炎科研資料的挖掘整理分析，提出以熱郁痰瘀理論指導小兒病毒性肺炎的辨證論治，就教于同道。

　　1 小兒病毒性肺炎的病因病機小兒病毒性肺炎屬中醫(yī)學“肺炎喘嗽”范疇，“是小兒時期常見的一種肺系疾病，以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽為臨床主癥”[1].從肺的生理功能結(jié)合肺炎喘嗽的證候特點分析，其病因病機主要為熱、郁、痰、瘀，并四者相互關聯(lián)，交結(jié)為病。

　　1.1肺炎喘嗽多熱肺為華蓋，高居上焦，為嬌臟，主皮毛，開竅于鼻，可見肺之所屬在上在外。小兒肺多嬌嫩，衛(wèi)外不固，易罹患外感。外感之邪，六淫為患，以風為首，其性升散，易襲陽位，常常夾寒或夾熱致病，但以感受風夾熱邪為多。如《證治準繩·發(fā)熱》言：“小兒之病，惟熱居多。”風熱之邪，侵襲人體，肺衛(wèi)首當其沖，以致風熱犯肺。正如《素問·通評虛實論》所說：“乳子中風熱，喘鳴息肩者。”在古代醫(yī)學文獻中描繪肺炎喘嗽者也多用“肺實熱”（《備急千金要方·少小嬰孺方》）、“火侵肺嗽”（《幼科鐵鏡·辨咳嗽》）等。從病名看，炎的本義為火光上；引申義為熱氣、火陽盛（《說文解字》），也足見本病以熱居多。病因多風熱，病機為熱邪首犯肺衛(wèi)，正邪交爭，肺衛(wèi)失宣。衛(wèi)氣失宣，故發(fā)熱惡寒、汗出；熱灼津傷而口渴；熱邪上蒸而咽紅。肺被熱灼，失于清宣、肅降，肺氣上逆為咳嗽；熱邪煉液為痰而見痰鳴、咯痰、痰黃、痰多。隨著熱邪深入，熱盛于內(nèi)，擾于心神，熱盛氣涌，故身熱、口渴、咳嗽、喘促、鼻煽、煩躁等加重。若熱邪不解，從肺傳心，內(nèi)陷心包，則神昏譫語；邪入肝經(jīng)，熱極生風，則兩目上吊、口噤項強、四肢抽搐。或見大便秘結(jié)、小便短赤、舌絳紅、脈數(shù)，均為肺炎患兒常見之癥，悉由熱邪所致。

　　1.2肺炎喘嗽多郁肺主一身之氣，主宣發(fā)、肅降。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機化滅。升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不存。”肺的主要功能表現(xiàn)與氣機升降出入密切關聯(lián)，全身氣機運動有賴于肺主氣的生理功能。然而，當氣機升降出入的運動發(fā)生障礙、紊亂等異常改變，便是“郁”的產(chǎn)生。如《丹溪心法·六郁》所釋：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當升者不升；當降者不降；當變化轉(zhuǎn)輸者，不得變化轉(zhuǎn)輸也。”由此可見，肺臟發(fā)生病變，肺之主氣功能障礙，極易出現(xiàn)郁的病機病理改變，如《素問·痹論》稱“肺痹”.《難經(jīng)·五十六難》云：“肺之積，名曰息賁。”肺炎喘嗽之主癥咳嗽、氣促、鼻煽即是肺失宣肅、氣機郁閉、升降出入失常的表現(xiàn)。肺炎喘嗽之郁更因熱壅于肺、陽氣怫郁、熱盛郁盛之理。部分患兒在病變過程中出現(xiàn)發(fā)熱不退、手足不溫、無汗舌絳等，也是熱阻氣郁較甚、陽氣格阻不開的表現(xiàn)。

　　1.3肺炎喘嗽多痰脾為生痰之源，肺為貯痰之器。肺病未有不與痰相關者。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足。脾失健運，水濕不布，易蓄為痰飲；肺氣嬌嫩，宣發(fā)不及，津液蓄積成痰。在此生理基礎上，肺炎喘嗽患兒感受熱邪，熱煉津液，熱阻氣郁，更易化生痰涎，并熱與痰結(jié)。正如《仁齋小兒方論·痰嗽》云：“小兒受病，多生于熱，熱則生痰。”《壽世保元·痰喘》曰：“痰者，風之苗。熱生于心，痰生于火。火者，痰之根，靜則伏于脾土，動則發(fā)于肺金。”越有熱則痰越盛，愈有痰而熱愈不散。癥見咳嗽咯痰、痰色白或淡黃、量不多者為風熱犯肺，痰熱較輕；喉間痰鳴痰壅、痰稠色黃量多、舌苔黃厚膩、脈象滑數(shù)等為病已入里，痰熱閉肺，病情較重。

　　1.4肺炎喘嗽多瘀肺朝百脈，百脈通行，皆歸于肺。肺主氣，氣行血。在呼吸過程中，全身血液均須流經(jīng)肺經(jīng)、肺臟。可見肺與血液流行密不可分。肺炎患兒受熱邪侵襲，陽氣怫郁，肺熱氣郁，氣滯血瘀，并且熱毒損害臟腑實質(zhì)，灼傷人體氣陰，臟腑功能紊亂，則臟腑氣血不利，也易于淤阻而凝滯。故在肺炎喘嗽病變過程中還易見到血液淤滯，或者熱與瘀結(jié)的病理改變，表現(xiàn)為口唇青紫，重者面部、肢端紫紺，指紋紫滯，甚至脅下痞塊等癥。諸多因素導致血熱與血瘀同現(xiàn)，形成熱瘀互結(jié)。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》所述：“熱之所過，血為之凝滯。”

　　1.5肺炎喘嗽的熱郁痰瘀相關病機由上可知，肺臟與氣、血密切相關，肺炎主要由熱邪為患。肺炎喘嗽的患兒，由熱致病，熱致氣郁，熱煉痰蓄，氣郁血瘀，四者環(huán)環(huán)相連，相互影響。同時，氣郁、痰蓄、血瘀又是熱邪不散的影響因素。痰瘀為有形病理產(chǎn)物。當熱邪未與病理產(chǎn)物相結(jié)時所形成的病理改變?yōu)闊o形郁熱；當熱邪與痰、瘀等病理產(chǎn)物相結(jié)時所形成的病理改變?yōu)橛行斡艚Y(jié)。因此，本病的主要病因病機可概括為熱邪致病，由熱致郁，由熱生痰，從郁致瘀，熱郁痰瘀又相互關聯(lián)，漸變漸深，交結(jié)并行，常常在病變過程中形成無形之熱郁互結(jié)或有形之痰熱、瘀熱閉結(jié)的病理改變。

　　2從熱郁痰瘀論小兒病毒性肺炎的辨證2.1證候分布規(guī)律我們在“十五”國家科技攻關課題“小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”中，對小兒病毒性肺炎480例進行了證候分布調(diào)查。結(jié)果表明：風寒襲肺證14例（2.92 %）、風熱犯肺證78例（16.25 %）、痰熱閉肺證360例（75.00 %）、陰虛肺熱證13例（2.71 %）、肺脾氣虛證15例（3.12 %）[2].說明證候分布有明顯差異，痰熱閉肺證在病毒性肺炎中最為多見，風熱犯肺證次之。風寒襲肺證僅占極少數(shù)，且這些患兒雖起病時表現(xiàn)為風寒證，但隨后也易于向熱證轉(zhuǎn)化。陰虛肺熱證、肺脾氣虛證常為熱邪傷陰、耗氣轉(zhuǎn)化而來，見于病程遷延者。近年來因患兒一般會及時治療而痊愈，此兩證候也日益少見。由以上分析可見，小兒病毒性肺炎總數(shù)中熱證占93.96 %（其中實熱證91.25 %、虛熱證2.71 %,）痰熱證占75.00 %.本病證候以熱證、痰熱證占絕大多數(shù)。

　　2.2辨證標準分析國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準·中醫(yī)兒科病證診斷療效標準》是目前通用的行業(yè)標準，其肺炎喘嗽的風熱犯肺證、痰熱閉肺證的證候分類標準如下。風熱犯肺證：發(fā)熱惡風，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。痰熱閉肺證：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)[3].從熱郁痰瘀相關病機對此分析：風熱犯肺證為無形郁熱證；痰熱閉肺證為有形郁結(jié)證。其中風熱犯肺者，風熱侵襲，肺衛(wèi)受邪，正邪交爭，氣機被郁，肺衛(wèi)失宣。皮毛失于溫煦，腠理開闔失司，故見發(fā)熱惡風，微有汗出。肺氣失于宣肅，氣郁上逆為咳，甚則呼吸急促。熱邪傷津則口渴欲飲，熱邪郁結(jié)肺竅而見咽紅。風熱不散，氣郁不開，熱邪煉液為痰，痰熱郁阻肺臟，故見痰稠色黃。舌尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或指紋浮紫為熱邪熏蒸、氣郁血瘀之象。痰熱閉肺者，風熱入里，熱邪熾盛，熱擾心神，故見壯熱煩躁。熱阻氣機，熱甚郁盛，故見氣促喘憋、鼻翼煽動。熱邪煉液，氣郁津液不布，與熱相合，釀生痰熱。痰熱阻滯，反致氣機不利，肺氣不能宣肅，故見喉間痰鳴、痰稠色黃。熱邪不散，肺氣閉郁，陽氣怫郁，氣滯血瘀，故見喘憋或口唇青紫。諸癥顯現(xiàn)肺經(jīng)肺臟存在熱、郁、痰、瘀病機病理，形成痰熱、瘀熱之有形郁結(jié)病理改變。

　　依照以上證候分類標準，我們又開展了“十五”國家科技攻關課題“中醫(yī)藥治療病毒性肺炎的療效評價方法研究”,觀察研究明確診斷為呼吸道合胞病毒性肺炎的3月至3歲肺炎患兒297例，統(tǒng)計發(fā)病時主要癥狀體征。其中發(fā)熱者為193例，占總數(shù)的64.98 %;口渴者154例，占51.85 %;汗出者124例，占41.75 %;舌紅者279例，占93.94 %;咳嗽者297例，占100.00 %;氣促者242例，占81.48 %;痰壅者296例，占99.66 %;紫紺者102例，占34.34 %.分析其發(fā)熱、汗出、口渴、舌紅等與熱邪致病、熱迫津泄及熱盛津傷有關；咳嗽、氣促為熱壅于肺，肺氣郁閉所致；痰壅乃痰蓄于肺的明顯表現(xiàn)；紫紺系熱瘀互結(jié)、氣滯血瘀的病理征象。由臨床研究資料分析可見，熱、郁、痰、瘀確為小兒病毒性肺炎的辨證要素。

　　3從熱郁痰瘀論小兒病毒性肺炎的治療基于以上分析認識，小兒病毒性肺炎的主要病因病機為熱、郁、痰、瘀，相應的治法當為清熱解毒、行氣解郁、散邪化痰、活血化瘀。概括為：解毒化痰、開郁活血。可按清熱法、解郁法、化痰法、化瘀法運用，而臨證之時常常四法兼顧并行。

　　3.1清熱法3.1.1辛涼解表清熱法適用于風熱閉肺證。表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、汗出、咽紅、咳嗽痰白或痰黃、舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或咳嗽氣急、鼻煽痰鳴、便干尿赤、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等。此為風熱病邪侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，熱盛津傷，熱迫津泄，甚則津傷明顯，熱壅氣閉，熱邪煉液為痰。常選用金銀花、連翹、桑葉、菊花、桔梗、杏仁、薄荷、大青葉、前胡、牛蒡子、蟬蛻等辛涼清解、泄熱散邪的藥物。

　　3.1.2苦寒清肺解毒法適用于痰熱閉肺或毒熱閉肺證。表現(xiàn)為發(fā)熱煩躁、咳嗽喘促、呼吸困難、氣急鼻煽、喉間痰鳴、面赤口渴、溲赤便秘、舌干紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等。此為熱邪熾盛，甚則化火化毒，擾心傷津，煉液為痰，閉郁肺氣，易內(nèi)陷生變。治宜苦寒解毒，瀉肺開閉。常選用麻黃、生石膏、知母、黃芩、黃連、魚腥草、金蕎麥、蚤休、虎杖、梔子、桑白皮、一枝黃花、大黃等藥物。

　　3.2解郁法3.2.1宣肺化痰止咳法適用于風熱犯肺證。肺氣失宣而見咳嗽較重者，常選用麻黃、桑葉、菊花、川芎、防風、杏仁、桔梗、百部、紫菀、款冬花等宣發(fā)肺氣、化痰止咳的藥物。

　　3.2.2肅肺滌痰降氣法適用于痰熱閉肺證。肺氣閉郁、氣促喘憋較重者，常選用桑白皮、地骨皮、葶藶子、紫蘇子、萊菔子、枳殼、前胡、枇杷葉、旋覆花、廣地龍等肅肺降氣、滌痰平喘的藥物。

　　3.3化痰法3.3.1清熱宣肺化痰法適用于風熱犯肺證。肺氣失宣、熱煉痰蓄而見咳嗽氣急、痰黃者，常選用浙貝母、黛蛤散、瓜蔞皮、陳皮、半夏、竹瀝、僵蠶、蘆根等清熱宣肺、化痰止咳的藥物。

　　3.3.2清熱瀉肺滌痰法適用于痰熱閉肺證。痰熱壅結(jié)、肺氣閉郁、宣肅失司而見咳喘劇烈、喉間痰鳴、胸悶脹滿、泛吐痰涎、舌紅而干、苔黃厚膩、脈象滑數(shù)者，常選葶藶子、青礞石、枳實、紫蘇子、白芥子、浙貝母、天竺黃、膽南星等清熱瀉肺、滌痰平喘的藥物。

　　3.4化瘀法3.4.1行氣活血通絡法適用于痰熱閉肺證或毒熱閉肺證。氣郁血瘀、氣血不暢而見胸悶脹滿、咳嗽喘憋、口唇紫紺、指紋紫滯者，常加用丹參、桃仁、川芎、紅花、赤芍、片姜黃等行氣解郁、涼血活血的藥物。

　　3.4.2化瘀通脈散結(jié)法適用于肺炎喘嗽患兒。邪陷心肝、氣滯血瘀、血脈淤阻、經(jīng)脈閉結(jié)而見氣促喘憋，口唇、面部、肢端紫紺，指紋紫滯，脅下痞塊者，常加用虎杖、穿山甲、丹參、三棱、莪術(shù)、水蛭等行氣破血、軟堅散結(jié)的藥物。

　　參考來源：《從熱郁痰瘀論治小兒病毒性肺炎的理論研究》艾軍，汪受傳，《中醫(yī)兒科雜志》， 2009, 5（2）：1-4

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