糖尿病合并心衰的血糖控制

來源：中國醫學論壇報作者：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院內分泌科朱大龍瀏覽：發布時間：2008/4/24 15:08:00

臨床中常見到糖尿病合并心衰(心功能Ⅲ級以上)的患者,使用胰島素控制血糖效果不佳,且胰島素用量極大,對此類患者的血糖該如何控制?

隨著糖尿病發病率的增長,糖尿病合并心衰的患者也在增多,兩者經常伴發出現,且患者預后不好。

迄今,關于糖尿病合并心衰的降糖治療模式多是依據觀察性研究的結果,以下就幾種常見降糖藥物在糖尿病合并心衰治療中的利弊進行分析。

胰島素 目前,胰島素仍是治療糖尿病合并心衰的主要用藥之一。對于1型糖尿病,胰島素是唯一選擇;對于2型糖尿病,胰島素的使用多在口服藥不能控制血糖后選用,可單獨應用或與口服藥聯用。

除控制血糖外,胰島素還具有抗炎、舒張血管、間接改善心肌收縮功能的作用。但另一方面,胰島素可增加水鈉潴留從而有可能加重心衰,特別是使用大劑量胰島素時。有觀察性研究發現,使用胰島素治療的患者死亡率增加,但經分析,胰島素和死亡率之間并非因果關系,而是由于需要胰島素治療的患者病情往往較重。

胰島素增敏劑 關于胰島素增敏劑的使用需要非常謹慎。一方面,此種治療可預防和延緩胰島素的使用;而另一方面,胰島素增敏劑由于存在明顯的副作用,使其在臨床的應用非常棘手。

噻唑烷二酮類藥物(TZD)單用或與其他藥物聯用可有效降低血糖,同時具有改善血脂、減輕血管炎癥、改善內皮功能等心血管益處。然而,TZD具有增加體重和加重水腫的副作用,特別是與胰島素聯合使用時。因此對于心功能Ⅰ、Ⅱ級的心衰患者可使用TZD,但需密切觀察,警惕水腫、體重增加等副作用及心衰癥狀加重;對于心功能Ⅲ、Ⅳ級者不建議使用TZD。

近期,美國FDA對TZD給出警告,提出對于某些患者,TZD可引起或加重心衰,而且目前對于TZD是否可增加心梗危險仍存在爭論,因此TZD對心血管的影響仍不確定。

二甲雙胍 二甲雙胍有增加高危患者發生乳酸酸中毒的危險,特別是當腎功能不全使二甲雙胍排泄率降低時。既往,心衰是二甲雙胍使用的禁忌證,這是由于心衰時心臟泵功能不全、過度利尿等因素改變了腎臟血流的結果。的確,自1995年二甲雙胍上市后,FDA接受了幾例有關二甲雙胍致乳酸酸中毒的報告,多是發生于心衰情況下。雖然近期FDA去除了心衰是二甲雙胍使用禁忌證的規定,但仍提出這類患者使用二甲雙胍須十分小心,應仔細評估體液和腎功能的狀況。

其他藥物 目前尚缺少關于腸促泌素胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物、胰淀素(Amylin)類似物在糖尿病合并心衰中應用的研究報告。但值得關注的是,有研究發現心臟有GLP-1受體的存在;動物研究的初步結果提示,GLP-1有改善缺血后左室功能的作用。

總體而言,對糖尿病合并心衰的患者也應進行生活方式干預治療,包括飲食控制、適度可耐受的運動及體重控制。治療藥物的選擇首選胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑。與其他非糖尿病患者一樣,糖尿病心衰患者在積極控制血糖的同時,應合理使用利尿劑減輕心臟負荷,改善心肌收縮,因為糾正心衰對血糖的控制至關重要。