糖尿病急性并發癥-酮癥酸中毒

    由于胰島素嚴重不足引起酮體堆積,導致代謝性酸中毒.

　　糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是由于總體上胰島素缺乏,使葡萄糖轉變成脂肪氧化代謝造成的(見下文).在Ⅰ型糖尿病病人中,常見誘發因素是停用胰島素,感染,外傷,梗塞,使平時胰島素用量顯得不足.Ⅱ型糖尿病病人出現酮酸中毒(DKA)罕見,但有些病人有酮體形成及酸中毒(往往是輕度),是由于嚴重與長期高血糖使胰島素分泌明顯減少,攝食減少(高血糖毒性).這些病人在急性代謝紊亂糾正后,往往不需胰島素治療.

　　在酮酸中毒(DKA)病人由于肝臟酮體合成和釋放增多引起明顯高血糖癥,從而導致滲透性利尿,過多尿量使水,鈉,鉀丟失,血容量減少.酮體,乙酰乙酸和β-羥丁酸是強有機酸.高酮血癥可誘導代謝性酸中毒和呼吸代償,尿中乙酰乙酸和β-羥丁酸排泄明顯增加必然伴有鈉,鉀丟失.丙酮來自乙酰乙酸脫羧,堆積在血漿,經呼吸而緩慢地被排出.酮體對中樞神經系統(CNS)有麻醉作用,但酮酸中毒(DKA)的昏迷原因仍不清楚.

　　酮酸中毒(DKA)異常生酮作用是由于胰島素對脂肪組織游離脂肪酸(FFA)釋放和肝臟游離脂肪酸(FFA)氧化,生酮作用的調節作用消失造成的.血漿游離脂肪酸(FFA)水平及被肝臟攝取的游離脂肪酸(FFA)都明顯增高.在肝臟,胰島素通過間接抑制長鏈脂肪酸輔酶A跨過線粒體內膜轉運至線粒體基質,從而對游離脂肪酸(FFA)氧化生酮發揮正常調節作用.胰高血糖素可刺激肝臟線粒體內長鏈脂肪酸輔酶A轉運,氧化及生酮作用,而酮酸中毒(DKA)病人正常胰島素對抗作用消失.血漿正常β-羥丁酸與乙酰乙酸之比是3:1,酮酸中毒(DKA)時比值往往增高,有時達8:1.

　　市場上供應的試紙及藥片與乙酰乙酸發生反應(與丙酮有弱反應),但與β-羥丁酸不起反應.因此,試紙反應會明顯低估酮體總量.

癥狀和體征

　　起始癥狀是多尿,惡心,嘔吐,尤其在兒童有腹痛.嗜睡或睡眠狀態一般出現較晚,如不治療可逐漸進入昏迷.少數病人因昏迷就診.無Ⅰ型糖尿病病史者,開始常不能診斷為酮酸中毒(DKA),因為病人往往忽視多尿病史.在兒童,酮酸中毒(DKA)可誤診為急腹癥,因可引起嚴重腹痛及白細胞增多.無并發癥的酮酸中毒(DKA),體溫常正常或低于正常.脫水征常見,有些病人有低血壓.可伴Kussmaul呼吸(特征性的慢而深呼吸),呼氣中可測有丙酮.

診斷

　　DKA診斷需要有高血糖癥,高血酮癥和代謝性酸中毒的表現.若病人血或尿的葡萄糖,酮體都強陽性,可確診為DKA.開始血糖值常介于400~800mg/dl(22.2~44.4mmol/L),但可能更高.血漿pH和重碳酸鹽降低,陰離子間隙增加.最初,血鈉值輕度降低,而血鉀常增高或正常高限.血鉀≤4.5mmol/L應認為是明顯失鉀的依據,需要快速補鉀.起初血清尿素氮(BUN)常增高至腎前性氮質血癥的預期值.血淀粉酶通常增高,但DKA伴胰腺炎罕見.應仔細尋找可治療的感染.

治療

　　治療的主要目的是：(1)快速擴容；(2)糾正高血糖癥和高血酮癥；(3)治療期間,防止低鉀血癥；(4)鑒別和治療有關細菌感染.用碳酸氫鈉迅速糾正pH對大多數病人(血漿pH＞7)是不必要的,這種治療可以誘導堿中毒和低鉀血癥的嚴重危險.在DKA治療過程中醫生的密切觀察是必需的,因為頻繁的臨床和實驗室評估和適當的校準治療必不可少.病死率約為10%,入院時低血壓和昏迷是影響預后的不利因素.死亡的主要原因是循環衰竭,低鉀血癥和感染.

　　急性腦水腫,這一罕見且常常致命的并發癥主要出現在兒童,較少見于青少年和年輕成人.沒有證據顯示任何DKA治療能明顯改變急性腦水腫危險性.有些醫生認為應避免血糖的迅速降低(每小時＞50mg/dl,即每小時＞2.78mmol/L),以減緩滲透壓的快速變化.有些病人有先兆癥狀(如突然頭痛,意識的迅速改變),但有些病人一開始便出現呼吸停止.在呼吸停止后,應用高換氣,類固醇,甘露醇常無效.已有報道個別好轉病例,常常有持久的神經功能障礙.

　　靜脈補液治療　成人快速滴注0.9%氯化鈉溶液(如1L/30min),然后,如果血壓(BP)穩定,尿量充足,減至每小時1L.通常體液缺失3~5L,水丟失多于電解質丟失.當血壓穩定,恢復足夠尿量時,常用0.45%氯化鈉加鉀,以補充游離水并開始補鉀.一般缺鉀3~5mmol/L,大多數病人開始血鉀在正常高限或增高,開始補鉀(20~40mmol/h)通常可推遲2小時,每小時測血鉀作指導.因為胰島素可使鉀離子轉移進入細胞,當病人血鉀≤4.5mEq/L時,盡管有代謝性酸中毒,一旦有足夠尿量,應盡早補鉀,并且密切監測血鉀

　　胰島素治療　開始正規胰島素10~20u靜脈推注,繼而正規胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以10u/h速度靜脈滴注,這一治療劑量對大多數成人已經足夠,但有些人需要更高劑量.對于多數兒童,先靜脈推注正規胰島素(0.1u/kg體重),繼而正規胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以每小時0.1u/kg體重速度靜滴.應根據治療反應調整胰島素的滴注.每小時監測血糖,可評價胰島素療效,并可適當調整劑量以使血糖逐漸降低.

　　如果胰島素量已足夠降低血糖,將在數小時內糾正高酮血癥.血pH和碳酸氫鹽常在6~8小時內明顯改善,但碳酸氫鹽恢復正常可能需要24小時.當血糖降至250~300mg/dl(13.88~16.65mmol/L)時,應改用5%葡萄糖靜脈滴注,以減少出現低血糖的危險.此時可以減少胰島素劑量,但仍需繼續正規胰島素滴注,直至血酮,尿酮持續陰性.然后改用正規胰島素皮下注射,每4~6小時1次.在DKA恢復后的最初24小時停用胰島素可能迅速出現高酮血癥.當病人能夠耐受時,應予口服補液.　

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