糖尿病管理“惰性”與“過度”的考量

　　糖尿病患者治療時的“臨床惰性”會導致初始治療的延遲或升級治療的失敗；另一方面，一些糖尿病患者尤其是老年人需要防止糖尿病的過度治療。

　　最近，在2017年英國糖尿病專業(yè)年會上來自英國萊斯特大學的糖尿病和血管醫(yī)學教授Kamlesh Khunti和糖尿病醫(yī)學教授Melanie Davies對這兩種治療問題進行了討論。

　　“臨床惰性”可能會帶來不利影響

　　Khunti發(fā)表了“臨床惰性”的有關觀點。對于1型和2型糖尿病糖尿病患者而言，已有很多試驗證據(jù)顯示出HbA1c的降低短期可帶來微血管獲益，長期則可帶來大血管獲益。對于血糖控制的嚴格或?qū)捤蓱�根�?jù)患者情況個性化治療，如患者年齡、患者選擇、低血糖或并發(fā)癥風險的考慮。

　　嚴格血糖控制的定義為HbA1c盡量低于6.5%，而寬松血糖控制為HbA1c盡量低于8.0%。不過，有證據(jù)顯示僅約50%的英國患者達到HbA1c低于7.0%的目標。

　　“臨床惰性”主要與2型糖尿病啟動胰島素治療或強化治療較晚相關。

　　2015年ADA/EASD發(fā)布的2型糖尿病治療聯(lián)合聲明指出，如果患者HbA1c沒有達標應每3個月進行一次調(diào)整（Diabetes Care 2015 Jan）。但是一項超過4000例2型糖尿病患者基礎胰島素啟動研究顯示，僅有8.1%的英國患者在治療3個月后達到目標。這一時間點治療失敗與24個月時治療目標失敗風險增加5倍相關（Diabetes Obes Metab 2017 Mar 2）。

　　因此，“臨床惰性”可能導致糖尿病患者的長期血糖控制不佳，并可帶來潛在嚴重后果。例如，Paul等人發(fā)現(xiàn)，HbA1c≥7%且在1年內(nèi)沒有接受強化治療的2型糖尿病患者5年后心肌梗死、腦卒中、心力衰竭和復合心血管終點風險增加（Cardiovasc Diabetol 2015 Aug 7）。

　　Khunti同時表示，這可能會帶來的過度治療問題，但多見于老年人中的小部分群體。

　　治療越多越好嗎？

　　Davies表示，過度治療可能會帶來醫(yī)療資源的浪費，給患者帶來不必要的風險并增加患者經(jīng)濟負擔。對于老年2型糖尿病患者，疾病癥狀可能與年輕患者不同，有意識低血糖相對少而合并癥更多。

　　此外，低血糖癥和認知能力下降之間一種相互影響的關系，老年患者可能同時存在認知功能障礙和無意識低血糖問題。Davies提到，美國幾乎四分之一急診治療與胰島素或口服降糖藥治療相關。而單獨的數(shù)據(jù)表明，2型糖尿病及合并癥的老年癡呆癥患者中有52%接受嚴格血糖控制嚴密，而這些患者面臨較高的低血糖風險。

　　Davies同時提到美國國家索賠數(shù)據(jù)庫，各個年齡段， HbA1c過度篩查（定義為每年≥5次）與強化治療增加35%相關，而頻繁檢查（定義為每年3-4次）與治療滿意度降低8%相關（BMJ 2015 Dec 8）。

　　來源：醫(yī)脈通編譯自：Docs Debate Clinical Inertia vs Overtreatment in Diabetes Care.Medscape.March 15, 2017.

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